CAMPIONE

RAPPORTO DI CONFORMITÀ UNA TANTUM PER I DIMISSIONI DENTALI

per conformarsi a 40 CFR 441.50

Linee guida e standard sulle limitazioni degli effluenti per la categoria degli studi dentistici

Preparazione:

Di seguito è riportato un modulo di esempio che contiene le informazioni minime che gli studi dentistici devono presentare in un rapporto di conformità una tantum, come richiesto dalle Linee guida e dagli standard sui limiti degli effluenti per la categoria degli studi dentistici ("Regolamento sull'amalgama dentale"). Alcuni studi dentistici non sono tenuti a presentare un rapporto di conformità una tantum. Vedere la sezione sull'applicabilità (§ 441.10) per determinare se la tua struttura è tenuta a presentare un rapporto di conformità una tantum.

Nota per gli studi dentistici: non compilare e inviare questo modulo se non espressamente richiesto dall'Autorità di Controllo. Contattare l'Autorità di Controllo per determinare il modulo da utilizzare. L'Autorità di Controllo può essere il proprio fornitore di servizi di trattamento delle acque reflue, l'agenzia statale per le acque reflue o l'ufficio regionale dell'EPA statunitense. Per assistenza nella determinazione dell'Autorità di Controllo, consultare il sito web dell'EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Informazione generale

Nome della struttura
Indirizzo fisico della struttura odontoiatrica
Città: Stato: CAP:
Indirizzo
Città: Stato: CAP:
Contatto della struttura
Telefono: E-mail:
Nomi del/i proprietario/i:
Nomi dell'operatore/degli operatori se diversi dal/dai proprietario/i:

Applicabilità: selezionare una delle seguenti opzioni

☐ Questa struttura è un dimissionario odontoiatrico soggetto a questa regola (40 CFR Parte 441) e posiziona o rimuove l'amalgama dentale.

Completare le sezioni A, B, C, D ed E
☐ Questa struttura è un dimissionario odontoiatrico soggetto a questa regola e (1) non posiziona amalgama dentale e (2) non rimuove l'amalgama se non in casi di emergenza limitata o circostanze impreviste e non pianificate.

Completare solo la sezione E
(Aanche, seleziona se applicabile) Trasferimento di proprietà (§ 441.50(a)(4))
☐ Questa struttura è un dimissionario odontoiatrico soggetto a questa regola (40 CFR Parte 441), e ha precedentemente presentato una relazione di conformità una tantum. Questa struttura sta presentando una nuova relazione di conformità una tantum a causa di un trasferimento di proprietà come richiesto da § 441.50(a)(4).

Sezione a

Descrizione della struttura

Numero totale di sedie:
Numero totale di sedie in cui l'amalgama potrebbe essere presente nelle acque reflue risultanti (vale a dire, sedie in cui l'amalgama potrebbe essere posizionata o rimossa):
Descrizione di eventuali separatori di amalgama o dispositivi equivalenti attualmente in uso:
SÌ ☐ NON ☐ L'impianto ha scaricato acque reflue derivanti dal processo di amalgama prima del 14 luglio 2017, indipendentemente dalla proprietà.

Sezione B

Descrizione del separatore di amalgama o dispositivo equivalente

 ☐ Lo studio dentistico ha installato uno o più separatori di amalgama conformi alla norma ISO 11143 (o ANSI/ADA 108-2009) (o dispositivi equivalenti) che catturano tutti i rifiuti contenenti amalgama presso il seguente numero di poltrone in cui può avvenire l'inserimento o la rimozione dell'amalgama: Sedie:
 ☐ Lo studio dentistico ha installato prima del 14 giugno 2017 uno o più separatori di amalgama esistenti che non soddisfano i requisiti di § 441.30(a)(1)(i) e (ii) al seguente numero di poltrone su cui può avvenire l'inserimento o la rimozione dell'amalgama: Sedie:
Sono consapevole che tali separatori devono essere sostituiti con uno o più separatori di amalgama (o dispositivi equivalenti) che soddisfino i requisiti di § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), dopo la fine della loro vita utile e comunque non oltre il 14 giugno 2027, a seconda di quale evento si verifichi per primo.
Make Modello Anno di installazione
     
     
     
     
 ☐ La mia struttura utilizza un dispositivo equivalente.
Make Modello Anno di installazione Efficienza media di rimozione del dispositivo equivalente, come determinato per § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Sezione C

Progettazione, funzionamento e manutenzione del separatore di amalgama/dispositivo equivalente

☐ SI Certifico che il separatore di amalgama (o dispositivo equivalente) è progettato e sarà utilizzato e mantenuto per soddisfare i requisiti in § 441.30 or § 441.40.
Un fornitore di servizi di terze parti ha stipulato un contratto con questa struttura per garantire il corretto funzionamento e la manutenzione in conformità con § 441.30 or § 441.40.
☐ SI Nome del fornitore di servizi di terze parti (ad esempio il nome dell'azienda) che si occupa della manutenzione del separatore di amalgama o del dispositivo equivalente (se applicabile):  
☐ NO In caso contrario, fornire una descrizione delle pratiche impiegate dalla struttura per garantire il corretto funzionamento e la manutenzione in conformità con § 441.30 or § 441.40.
 Descrivi le pratiche:

Sezione D

Certificazioni Best Management Practices (BMP)

☐ Il dimissionario odontoiatrico sopra menzionato sta implementando le seguenti BMP come specificato in § 441.30(b) or § 441.40 e continuerà a farlo.

  • Gli amalgami di scarto, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, gli amalgami dentali provenienti da filtri, schermi, filtri delle pompe a vuoto, strumenti odontoiatrici, sputacchiere o dispositivi di raccolta, non devono essere scaricati in un impianto di trattamento pubblico (ad esempio, la rete fognaria comunale).
  • Le condutture idriche delle unità odontoiatriche, i sifoni laterali e le linee di aspirazione che scaricano le acque reflue derivanti dal processo di amalgama in un impianto di trattamento pubblico (ad esempio, un sistema fognario comunale) non devono essere pulite con detergenti ossidanti o acidi, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, candeggina, cloro, iodio e perossido che hanno un pH inferiore a 6 o superiore a 8 (ovvero detergenti che possono aumentare la dissoluzione del mercurio).

Sezione E

Dichiarazione di certificazione

Per § 441.50(a)(2), il rapporto di conformità una tantum deve essere firmato e certificato da un funzionario aziendale responsabile, da un socio accomandatario o da un proprietario se la struttura odontoiatrica è una società di persone o ditta individuale, o da un rappresentante debitamente autorizzato in conformità con i requisiti di § 403.12(l).
“Sono un dirigente aziendale responsabile, un socio accomandatario o proprietario (se la struttura è una società di persone o una ditta individuale) o un rappresentante debitamente autorizzato in conformità con i requisiti di § 403.12(l) della struttura odontoiatrica sopra menzionata, e certifico sotto pena di legge che il presente documento e tutti gli allegati sono stati redatti sotto la mia direzione o supervisione, in conformità con un sistema progettato per garantire che personale qualificato raccolga e valuti correttamente le informazioni fornite. Sulla base delle mie indagini presso la persona o le persone che gestiscono il sistema, o le persone direttamente responsabili della raccolta delle informazioni, le informazioni fornite sono, al meglio delle mie conoscenze e convinzioni, vere, accurate e complete. Sono consapevole che sono previste sanzioni significative per la presentazione di informazioni false, inclusa la possibilità di multe e reclusione per violazioni consapevoli.
Nome del rappresentante autorizzato (nome stampato):
Telefono: E-mail:
Firma del rappresentante autorizzato Data

Periodo di conservazione; per § 441.50(a)(5)

Finché una struttura odontoiatrica soggetta a questa parte è in funzione, o finché la proprietà non viene trasferita, la struttura odontoiatrica o un agente o rappresentante della struttura odontoiatrica deve conservare questo rapporto di conformità una tantum e renderlo disponibile per l'ispezione in formato cartaceo o elettronico.