Petizione FDA per la riconsiderazione 2025 – Vietare le otturazioni dentali in amalgama di mercurio

I ricorrenti elencati di seguito presentano la presente petizione per la riconsiderazione ai sensi del 21 CFR § 10.33 e con la presente chiedono che la Food & Drug Administration vieti formalmente l'uso di otturazioni in mercurio incapsulato come materiale di restauro dentale o, in alternativa, riclassifichi le otturazioni in amalgama dentale dalla Classe II alla Classe III.

A. I ricorrenti:

Accademia Internazionale di Medicina Orale e Tossicologia (“IAOMT”)
Dental Amalgam Mercury Solutions Inc. ("DAMS INC")

L'istanza del cittadino

Il sottoscritto presenta la presente petizione per la riconsiderazione della decisione del

Commissario per gli alimenti e i farmaci nel fascicolo n. ________________.

A. Azione richiesta:

La presente petizione riguarda le capsule dentali al mercurio (di seguito denominate "otturazioni al mercurio" o "amalgame dentali"). Con la presente si chiede al Commissario della Food and Drug Administration (FDA) di adottare le seguenti misure in merito alle otturazioni al mercurio:

1. Vietare formalmente l'uso di otturazioni in mercurio incapsulato come materiale di restauro dentale ai sensi della sezione 516 degli emendamenti sui dispositivi medici del 1976 (21 USC § 360f) e 21C.FR 895. Il rischio di malattia o infortunio associato all'uso di mercurio dentale rappresenta un pericolo irragionevole, diretto e sostanziale per la salute delle persone che ne sono portatrici, nonché per le persone che le posizionano (ad esempio, il personale odontoiatrico).

2. In alternativa, collocare le otturazioni di mercurio incapsulate nella Classe III ai sensi della sezione 513(3) dell'Atto (21 USC § 360c(e)) e 21 CFR 860 e richiedere una prova rigorosa di sicurezza ed efficacia.

3. Se la FDA decidesse di classificare le otturazioni incapsulate in mercurio nella Classe III, dovrebbe imporre restrizioni (non controlli o raccomandazioni speciali) sull'uso di questo materiale nei bambini di età compresa tra 0 e 19 anni, nelle donne in età fertile, nelle persone con funzionalità renale, immunitaria e neurologica compromesse, nei soggetti ipersensibili al mercurio, nei soggetti positivi all'apolipoproteina E4 o alla coproporfirinogeno ossidasi (CPOX4) e in altre persone appartenenti alle sottopopolazioni suscettibili descritte nel presente documento. Né i "controlli di Classe II" né i "controlli speciali" possono fornire una ragionevole garanzia di sicurezza per tutti i settori della popolazione generale. Una ragionevole garanzia di sicurezza può essere ottenuta solo abolendo l'uso dell'amalgama dentale o classificandolo nella Classe III. Tuttavia, dato che solo il 15% degli americani non rientra nelle categorie di rischio sopra menzionate, vietarne l'uso è l'unica vera soluzione (See Appendice I.).

B. CONTESTO:

Oltre 122 milioni di americani, circa 1/3 della popolazione, hanno otturazioni in amalgama di mercurio,^[1] Con milioni di nuovi casi ogni anno. I più colpiti sono le persone a basso reddito che dipendono dagli aiuti governativi, tra cui anziani, militari e veterani. Continuando a consentire e sostenere l'uso dell'amalgama, stiamo costringendo questi gruppi vulnerabili a ricevere l'opzione più economica e tossica, senza possibilità di scelta.

Per ridurre l'esposizione al mercurio, gli Stati Uniti devono porre fine all'uso dell'amalgama dentale e rimborsare solo le alternative prive di mercurio. L'esposizione al mercurio è massima durante l'applicazione e la rimozione, ma anche dopo l'applicazione, l'amalgama emette continuamente vapori di mercurio, soprattutto durante i pasti, la masticazione o lo spazzolamento. Spesso ignorato, ma importante da menzionare, il mercurio emette gas a velocità maggiori anche quando le otturazioni in amalgama si rompono, un fenomeno che spesso passa inosservato. Questa esposizione danneggia la salute umana, come sottolineato dal... Convenzione Minamata. Appendice I. evidenzia studi recenti che collegano l'esposizione cronica al mercurio presente nelle otturazioni in amalgama a gravi problemi di salute.

Vietare le otturazioni in amalgama non solo risolverebbe i rischi per la salute associati, ma migliorerebbe anche i risultati odontoiatrici e ridurrebbe i costi a lungo termine. L'amalgama richiede la rimozione della struttura dentale sana e indebolisce i denti, causando spesso fratture, devitalizzazioni o estrazioni.^[2] See Appendice II per molteplici linee di prova che dimostrano chiaramente che le otturazioni in resina composita, realizzate in polvere di quarzo o di silicio in una matrice di resina, rappresentano un'opzione migliore.

Vietare l'uso dell'amalgama contribuirà a proteggere l'ambiente. Circa 2,220 tonnellate di mercurio vengono emesse ogni anno dalle attività umane,^[3] L'amalgama dentale contribuisce all'inquinamento attraverso l'aria (cremazione, emissioni cliniche), l'acqua (acque reflue) e il suolo (discariche, sepolture). L'EPA, riconoscendo questa minaccia, ha emanato una norma di 94 pagine che impone agli studi dentistici che utilizzano l'amalgama di installare separatori,^[4] eppure solo il 40% è conforme. Questi separatori impediscono al mercurio di entrare nelle reti fognarie comunali, dove gli studi dentistici sono la principale fonte di mercurio,^[5] rilasciando fino a 5.1 tonnellate all'anno.^[6] Sebbene l'obbligo di installare separatori di amalgama sia entrato in vigore nel luglio 2020, la sua applicazione è carente. I dentisti devono presentare solo una relazione di conformità una tantum (vedere Appendice III), senza alcun monitoraggio continuo, il che significa che il 60% dei dentisti che non utilizzano separatori non subisce conseguenze. Anche se installati, i separatori da soli non garantiscono il controllo del mercurio: uno studio condotto su 12 cliniche ha rilevato che una corretta manutenzione dei separatori di amalgama ha ridotto significativamente le emissioni di mercurio, da 84 a 6 grammi per poltrona.^[7] L'EPA afferma che "rimuovere il mercurio quando è in una forma concentrata e facile da gestire nell'amalgama dentale, prima che diventi diluito e difficile e costoso da rimuovere, è una misura di buon senso per impedire che il mercurio venga rilasciato nell'ambiente, dove può diventare un pericolo per gli esseri umani".^[8] Ma è vero? Non sarebbe prudente imporre l'uso di materiali alternativi e vietare del tutto l'uso delle otturazioni in amalgama di mercurio risalenti alla Guerra Civile?

C. STORIA:

È importante esaminare le carenze legali e normative che hanno reso possibili decenni di inazione sulla questione degli amalgami dentali e l'urgente necessità di un divieto a livello nazionale.

I restauri in amalgama sono in uso da oltre 150 anni. A causa del suo utilizzo a lungo termine, l'amalgama dentale è stata "protetta" (ovvero non soggetta a requisiti di test pre-commercializzazione).

Nel 1976, il Congresso incaricò la FDA di completare una classificazione dell'amalgama dentale. Nel 2009, sotto la pressione delle cause legali dei cittadini, la FDA completò la classificazione e stabilì che l'amalgama era innocua per chiunque avesse più di 6 anni. Ci vollero 33 anni per completare la classificazione. Tuttavia, la determinazione della classificazione era gravemente viziata in quanto ignorava l'intera gamma di esposizioni individuali e non teneva conto del peso corporeo. In altre parole, un bambino di 40 kg è stato trattato nell'analisi esattamente allo stesso modo di un uomo di 200 anni di 60 kg. Escludeva inoltre tutti i bambini di età inferiore ai 6 anni. Inoltre, non teneva conto delle dimensioni dell'otturazione in amalgama, una variabile cruciale. Queste questioni furono contestate dai cittadini preoccupati, costringendo la FDA a convocare un gruppo di esperti per riconsiderare la valutazione del rischio. Questo aspetto verrà discusso più avanti.

Il 4 agosto 2009, la FDA ha stabilito per la prima volta che l'amalgama dentale dovesse essere classificata nella Classe II della FDA. A nome dell'IAOMT e di altri ricorrenti, e in risposta a questa sentenza, io, James Love, avvocato, ho redatto una petizione alla FDA (Documento di petizione n. FDA-2009-P-0357, 25 luglio 2009) per ottenere un provvedimento amministrativo, che includeva quanto segue: l'interruzione dell'uso di otturazioni in amalgama di mercurio nelle seguenti categorie di persone: bambini piccoli, donne e in particolare donne in età fertile, pazienti con compromissione della funzionalità renale, immunitaria e neurologica, soggetti ipersensibili al mercurio, soggetti positivi al test per l'apolipoproteina E4 o la coproporfirinogeno ossidasi (CPOX4) e altre persone appartenenti alle sottopopolazioni suscettibili descritte nella petizione. Ho sostenuto che "né i controlli di Classe II né i controlli speciali [potevano] garantire una ragionevole garanzia di sicurezza per tutti i settori della nostra popolazione generale. Una ragionevole garanzia di sicurezza [poteva] essere ottenuta solo abolendo l'uso dell'amalgama dentale o inserendolo nella Classe III". [La FDA ha fornito una risposta provvisoria a questa petizione il 21 gennaio 2010, senza alcun valore sostanziale.]

In risposta a queste e altre petizioni, la FDA ha tenuto udienze davanti a un comitato scientifico consultivo nel dicembre 2010. La FDA ha incaricato un team di esperti di esaminare l'esposizione al mercurio e i rischi associati all'uso dell'amalgama dentale. Utilizzando il parametro più conservativo, si è concluso che oltre 67 milioni di americani superano la dose massima, considerata sicura, stabilita dall'Agenzia per la protezione dell'ambiente (EPA) degli Stati Uniti.^{^[9]} I risultati sono stati utilizzati come elemento centrale nella revisione del gruppo di esperti della FDA. Il responsabile scientifico, il Dott. Richardson, ha dichiarato: "La percentuale della popolazione americana che si prevede superi la dose massima sicura di vapori di mercurio stabilita dall'EPA statunitense a causa dell'amalgama dentale è elevata e non sarebbe supportata o consentita dalla normativa per altre fonti di esposizione". La FDA stessa ha incaricato il Dott. Richardson di informare la regolamentazione, eppure ha scelto di non agire.

In qualità di autore di tre petizioni e avvocato dell'IAOMT, mi è stato concesso un periodo di tempo per parlare di fronte a questo Comitato Consultivo Scientifico, che è stato in gran parte assegnato a scienziati esperti in materia. Al termine di queste udienze, il Dott. Jeffrey Shuren, JD, direttore del Centro per i Dispositivi e la Salute Radiologica della FDA, ha assicurato ai presenti che una decisione della FDA su queste petizioni sarebbe stata imminente entro la fine del 2011.

Alla fine del 2011 la FDA non ha fornito alcuna risposta. Nel 2014, coloro che erano coinvolti nelle petizioni della FDA e nelle successive udienze avevano ormai perso la speranza di ricevere una risposta. Abbiamo appreso che il Comitato consultivo scientifico aveva consigliato privatamente alla FDA, che aveva redatto il rapporto, datato futuristicamente "XX gennaio 2012", di "considerare l'uso di avvertenze contro l'uso di amalgama dentale nelle donne in gravidanza, nei bambini piccoli e nei soggetti con disfunzione renale, compromissione neurologica o allergia al mercurio e ad altri componenti delle otturazioni in amalgama dentale". La FDA afferma inoltre in tale rapporto: "Tuttavia, materiali alternativi, come le resine composite, che non contengono mercurio, possono essere utilizzati anche per otturare le carie. La FDA ritiene che questi materiali alternativi sarebbero meglio offerti come prima linea di cura restaurativa riducendo al minimo l'uso dell'amalgama." (Vedi Appendice II)

I funzionari della FDA hanno fatto sapere in sordina che l'agenzia madre, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ("HHS"), aveva discretamente interrotto il controllo della FDA su questa questione.

Il McClatchy DC News, riconosciuto a livello nazionale, ha descritto in dettaglio le attività di cui sopra e ha incluso il rapporto represso del 21 luglio 2015 (Appendici IV e V). Il giornalista, Greg Gordon, era a conoscenza delle comunicazioni sulla sicurezza del Comitato consultivo scientifico alla FDA e della decisione dell'HHS di occultare tale comunicazione. Il signor Gordon afferma: "La proposta e il suo segreto rifiuto, dopo un'analisi costi-benefici condotta da funzionari del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, hanno messo l'amministrazione Obama nella scomoda posizione di dover nascondere per oltre tre anni una comunicazione sulla sicurezza che avrebbe potuto potenzialmente avere ripercussioni su milioni di americani".

Per conto dell'IAOMT e di altri, ho ottenuto un'ordinanza del tribunale che imponeva alla FDA di rispondere alla petizione. Nel marzo 2014 ho intentato una causa presso la Corte Distrettuale degli Stati Uniti per il Distretto di Columbia, chiedendo di ottenere tale risposta. Poco dopo, la FDA ha accettato di preparare una risposta. La risposta, datata 27 gennaio 2015, presentata e firmata da Leslie Kux, Commissario Associato per le Politiche, ha respinto la petizione. La FDA si è rifiutata di limitare in modo significativo l'uso dell'amalgama dentale, non ha classificato le otturazioni in mercurio in Classe III e non ha reso disponibili al pubblico informazioni significative e pertinenti affinché i pazienti odontoiatrici potessero prendere decisioni realmente consapevoli. Inoltre, non ha limitato l'uso dell'amalgama dentale in nessuna delle sottopopolazioni suscettibili identificate dal Comitato Consultivo Scientifico del 2010. La risposta si è concentrata su critiche errate alla scienza presentata nella petizione, citando in modo errato e incompleto studi scientifici a sostegno della posizione della FDA e dimostrando scarsa conoscenza dell'importanza della valutazione del rischio.

Infatti, a pagina 1, la Sig.ra Kux ha affermato: “Una questione centrale nella valutazione del rischio dell’amalgama dentale è se i livelli di vapori di mercurio rilasciati dall’amalgama dentale siano dannosi o siano associati a effetti negativi sulla salute e, in tal caso, in quale misura”. (Vedi Appendice VI, Risposta della FDA e Appendice VII Ammissioni FDA) Considerando che è noto che il mercurio elementare, il tipo di mercurio che si "emette" dalle otturazioni in amalgama 24 ore su XNUMX, è una neurotossina e pertanto l'EPA e l'ASTDR hanno stabilito dei limiti di esposizione (REL) che vengono facilmente superati negli individui con otturazioni in amalgama (discussi in dettaglio più avanti), e questa è la "Domanda Centrale": gli americani con otturazioni in amalgama superano quotidianamente tali limiti, il che può comportare anni di esposizione a questa neurotossina? Il peso delle prove è notevole, come verrà presentato. Tuttavia, l'aspettativa della FDA che siano necessari studi clinici randomizzati prospettici che dimostrino prove definitive è mal concepita, poiché tali studi sarebbero immorali e questo tipo di studi non è stato finanziato dal governo federale. Le opportunità di finanziamento non ci sono*, nonostante le ripetute dichiarazioni della FDA nella risposta di Leslie Kux secondo cui "sono disponibili informazioni cliniche limitate o nulle riguardo ai risultati sanitari a lungo termine" e "sono necessari ulteriori studi".

Leslie Kux, della FDA, afferma inoltre nella risposta del 2015, in merito alle otturazioni in amalgama: "Offre un'ampia gamma di applicazioni cliniche, è facile da usare ed è relativamente insensibile alle variazioni della tecnica di manipolazione e delle condizioni orali. Offre inoltre elevata resistenza, durata e integrità marginale, caratteristiche che possono contribuire a prevenire la carie ricorrente". Se mai lo fossero state, queste affermazioni non sono più vere, poiché esistono numerose prove che dimostrano chiaramente la superiorità delle otturazioni in composito rispetto alle amalgame. Vedi Appendice II.

Leslie Kux, della FDA, presenta lo studio originale di Casa Pia Children's, che è stato duramente criticato in quanto "lo" studio su cui la FDA basa la sua norma definitiva sulla sicurezza dell'amalgama nei bambini. Vedi Appendice VIII per una sintesi delle critiche e delle nuove scoperte relative allo studio Casa Pia. L'autrice travisa i dati scientifici, minimizza le carenze scientifiche a supporto della posizione della FDA e giunge a conclusioni insensate, come questa quando descrive lo studio di Barreguard et al del 2008: "Nello studio del New England,^[10] Gruppi di bambini sono stati sottoposti a restauri in amalgama o composito all'età di 6-8 anni e sono stati seguiti per 5 anni. I risultati hanno mostrato che, sebbene i livelli di microalbuminuria [un biomarcatore del danno glomerulare renale] fossero più elevati nel gruppo trattato con amalgama, i livelli di altri tre biomarcatori del danno renale non presentavano differenze tra i gruppi trattati con amalgama e composito. Dobbiamo forse ignorare che un biomarcatore del danno renale era elevato nei bambini con amalgama perché altri biomarcatori non lo erano?

Leslie Kux, della FDA, afferma ripetutamente nella risposta del 2015 che "la FDA ritiene inoltre che, sebbene i pazienti con amalgama e numerose superfici otturate in amalgama possano essere esposti a dosi giornaliere di vapori di mercurio superiori ai REL disponibili, questo di per sé non indica necessariamente che si verificheranno effetti negativi sulla salute derivanti dall'amalgama dentale". Questo tipo di affermazioni chiarisce chiaramente che Leslie Kux e la FDA scelgono di ignorare l'essenza del motivo per cui i REL sono stabiliti, perché sono importanti e perché devono essere rispettati. Ad esempio, nel Sistema integrato di informazione sui rischi (IRIS) dell'EPA, alla voce Mercurio, elementare; CASRN 7439-97-6 si possono trovare le seguenti informazioni, che spiegano perché e come vengono derivati tali limiti: "La concentrazione di riferimento per inalazione (RfC) ... si basa sul presupposto che esistano soglie per determinati effetti tossici come la necrosi cellulare. La RfC per inalazione considera gli effetti tossici sia per il sistema respiratorio (porta di ingresso) sia per gli effetti periferici del sistema respiratorio (effetti extrarespiratori). È espressa in unità di mg/m³In generale, l'RfC è una stima (con un'incertezza che si estende forse su un ordine di grandezza) dell'esposizione giornaliera per inalazione della popolazione umana (inclusi i sottogruppi sensibili) che è probabile che non presenti un rischio apprezzabile di effetti deleteri durante l'arco della vita. Gli RfC per inalazione sono stati derivati secondo i metodi provvisori per lo sviluppo di dosi di riferimento per inalazione (EPA/600/8-88/066F agosto 1989) e, successivamente, secondo i metodi per la derivazione di concentrazioni di riferimento per inalazione e l'applicazione della dosimetria per inalazione (EPA/600/8-90/066F ottobre 1994). Questo IRIS sul mercurio è stato derivato ed è supportato da numerosi studi scientifici.^[11] – tutti aspetti che la FDA ha scelto di ignorare.

Nel maggio 2019, la FDA ha sollecitato il contributo del pubblico americano sui dispositivi medici, incluso l'amalgama, per orientare il processo decisionale normativo. Dei 278 commenti ricevuti dalla FDA sui dispositivi medici, 244 riguardavano l'amalgama. Nessuno di essi tollerava l'uso dell'amalgama e la maggior parte ne chiedeva il divieto o forniva le motivazioni per cui tale divieto dovesse essere introdotto. Parlavano di esperienze personali con l'amalgama. Parlavano di malattie. Parlavano di anni della loro vita, a volte intere vite, distrutti a causa di malattie causate da otturazioni in amalgama.^{^[12]}

Nel novembre 2019 si è tenuta un'altra riunione della FDA, il cui obiettivo era fornire consulenza alla FDA su questioni scientifiche relative agli impianti metallici.^{^[13]} Un'intera giornata dei due giorni di riunione è stata dedicata alla discussione sulle otturazioni in amalgama dentale. In vista della riunione, la FDA ha preparato un documento di 186 pagine dedicato all'amalgama, destinato a sé stessa e al gruppo di esperti, intitolato Evidenze epidemiologiche sugli effetti avversi sulla salute segnalati in relazione al mercurio presente nell'amalgama dentale: una letteratura sistematica (2010 – presente)Il documento presentava studi condotti a partire dalla riunione della FDA del 2009 e le conclusioni tratte dalla FDA in merito. È interessante notare che uno studio che dimostrava un allarmante legame tra mortalità perinatale ed esposizione all'amalgama dentale durante la gravidanza non era presente nel documento.^{^[14]} (Vedere Appendice X(Omissioni FDA per questa e altre omissioni) Un altro studio omesso dal documento ha confrontato lo stato di salute di 600 dentisti con un gruppo di non dentisti, controllando le variabili importanti. Il confronto è stato effettuato accedendo al loro utilizzo in farmacia. Lo studio ha rilevato che i dentisti assumevano significativamente più farmaci rispetto ai non dentisti, per molte patologie, tra cui malattie neurologiche e cardiovascolari. Una descrizione completa di questo e di altri studi epidemiologici condotti dal 2019 è inclusa nell'Appendice XI.

Nel riassunto esecutivo del rapporto del 2019, la FDA conclude che "...le prove attuali non sono sufficienti a supportare un'associazione causale tra il mercurio presente nell'amalgama dentale e gli effetti avversi sulla salute segnalati. Ciò è coerente con le valutazioni di altre organizzazioni scientifiche, come il recente rapporto SCENIHR (2015, Unione Europea), che ha concluso che l'amalgama dentale non rappresenta un rischio per la salute della popolazione generale...". Questa valutazione dello SCENIHR, citata dalla FDA, non è più vera (vedere Appendice XII). Pertanto, la FDA deve considerare e rispettare il fatto che lo SCENIHR ora riconosce i pericoli del mercurio e le otturazioni in amalgama sono vietate in tutta l'Unione Europea e in molti altri paesi (vedere Appendice XIII).

In vista della riunione della FDA di novembre 2019, sono stati ricevuti quattrocentosessantatré commenti pubblici; molti sono stati presentati da scienziati, molti da persone affette da tossicità da mercurio. Singoli individui e membri di gruppi di interesse hanno partecipato alla riunione e sono intervenuti. La maggior parte dei commenti riguardanti l'amalgama e tutti i relatori, tranne il rappresentante dell'ADA, hanno chiesto che venisse regolamentata l'uso dell'amalgama. Nonostante il documento di 186 pagine, che chiariva che la FDA non avrebbe cambiato idea sulla sua precedente posizione sull'amalgama, alla fine della riunione la maggior parte dei membri del panel di esperti concordava sul fatto che le otturazioni in amalgama di mercurio avessero raggiunto il loro apice. Un membro del panel, il Dott. Jason Connor, ha dichiarato: "Se oggi arrivasse sul mercato un prodotto realizzato con un materiale altamente tossico al 50% e lo utilizzassimo principalmente per le popolazioni svantaggiate, non ci riuniremmo. La FDA non lo approverebbe."

Il consenso generale del panel di esperti era di procedere con una qualche forma di regolamentazione per l'amalgama. Questa posizione è stata ignorata dal presidente della FDA, il Dott. Raj Rao. Infatti, tra i suoi numerosi commenti in cui affermava che non ci sono prove sufficienti per affermare che l'amalgama non sia sicura (e questo è stato contestato dai membri del panel), ha affermato che "[forse] gli annunci della FDA sui livelli di mercurio nei pesci potrebbero essere rivisti per fornire un'informativa più completa sui potenziali effetti complessivi del mercurio presente nei pesci, negli amalgami dentali e nell'ambiente in generale. Potrebbe essere un aspetto da approfondire". Un link al video della riunione non è più disponibile al pubblico, ma la FDA vi ha sicuramente accesso nei propri archivi. La dichiarazione del Dott. Rao è disponibile al minuto 2:6 del giorno 27.

Perché la FDA si sarebbe presa la briga di organizzare questo incontro monumentale e di invitare prestigiosi esperti a far parte del panel, se avesse voluto rimanere fedele alla sua posizione originale? Forse, l'incontro della FDA è stato sollecitato dalla terza riunione della Convenzione di Minamata sul mercurio, che si sarebbe dovuta tenere meno di due settimane dopo la riunione della FDA. Uno degli scopi della riunione della Convenzione di Minamata era valutare se la riduzione graduale dell'amalgama a livello mondiale, precedentemente concordata, dovesse essere rivista in una completa eliminazione.

La Convention di Minamata ha sicuramente ispirato il commento dell'American Dental Association (ADA) pubblicato appena il mese precedente. Il succo del commento dell'ADA, pubblicato nell'ottobre 2019, è che sarebbe una pessima idea vietare l'uso dell'amalgama.^{^[15]} Tra le varie ragioni addotte per spiegare perché un’eliminazione graduale sarebbe “prematura e controproducente”, gli autori affermano che “alternative superiori [alle otturazioni in amalgama] non sono ancora arrivate al settore pubblico”. Questa è una falsa affermazione (vedere Appendice II). Gli autori insinuano inoltre che i compositi siano troppo difficili da applicare per i dentisti. Se ciò fosse vero, senza esservi costretti, perché oltre il 50% dei dentisti americani non utilizza più l'amalgama? Secondo un sondaggio condotto nell'arco di 10 anni. fa, e sebbene la situazione vari da stato a stato, oltre la metà dei dentisti negli Stati Uniti non applica otturazioni in amalgama.^{^[16]} Varia anche a seconda della località: i dentisti delle zone rurali sono quelli che tendono a utilizzare di più l'amalgama, mentre quelli delle zone suburbane sono quelli che lo utilizzano di meno. Uno studio più recente ha confermato i risultati.^{^[17]} Se circa la metà dei dentisti negli Stati Uniti NON utilizza l'amalgama, che è l'alternativa più economica e facile da applicare e che comporta maggiori profitti per il dentista, cosa sanno loro che l'altra metà sceglie di ignorare? Dobbiamo presumere che abbiano più competenze del 50% che ancora lo utilizza? Dobbiamo presumere che i dentisti europei siano più competenti dei dentisti americani? Perché l'amalgama dentale è vietato in tutta l'UE e in molti altri paesi (vedi Appendice XIII). Molto probabilmente, chiunque legga questo documento, si rivolge a un dentista che non usa l'amalgama. In fin dei conti, non vorremmo che fosse così per tutti?

Infine, il 24 settembre 2020 la FDA ha pubblicato delle "raccomandazioni" sul suo sito web che il materiale di restauro in amalgama di mercurio non venga somministrato a determinati gruppi di persone che potrebbero essere maggiormente a rischio di potenziali effetti negativi sulla salute causati dall'esposizione al mercurio presente negli amalgami. Questi gruppi includono:

Donne incinte e feti in via di sviluppo;
Donne che stanno pianificando una gravidanza;
Donne che allattano e i loro neonati e bambini;
Bambini, in particolare quelli di età inferiore ai sei anni;
Persone con malattie neurologiche preesistenti;
Persone con funzionalità renale compromessa; e,
Persone con nota sensibilità elevata (allergia) al mercurio o ad altri componenti dell'amalgama dentale.

Si noti che le sottopopolazioni suscettibili descritte sono praticamente identiche alle sottopopolazioni descritte dal comitato scientifico consultivo del 2010 e molto simili alle sottopopolazioni per le quali la mia petizione del 2009 chiedeva protezione. Si noti che l'Appendice XIV mostra che l'85% dei cittadini statunitensi, ovvero 295,205,000 milioni di persone, rientrano in queste categorie e sono a rischio, secondo la FDA, a causa delle otturazioni in amalgama.

In seguito all'entrata in vigore della nuova posizione della FDA sulle otturazioni in amalgama, l'IAOMT e l'ADA hanno emesso comunicati stampa che riflettevano le rispettive posizioni sull'attuale posizione della FDA sull'amalgama. L'IAOMT ha continuato a chiedere l'eliminazione dell'uso di questo materiale. L'ADA ha sottolineato che "non vi erano nuove prove scientifiche citate come parte della raccomandazione della FDA". Sebbene ciò possa essere vero, l'ADA non sembra comprendere l'intera storia della regolamentazione della FDA su questo materiale. Come descritto in precedenza, il Comitato consultivo scientifico del 2010 ha identificato le sottopopolazioni che necessitano di protezione basandosi su dati scientifici pubblicati. prima Quelle udienze. Non c'era bisogno di produrre nuova scienza per giustificare il cambio di posizione della FDA; esisteva già. Resta da capire perché nel 2020 la FDA abbia scelto di adottare una posizione del Comitato consultivo scientifico vecchia di dieci anni.

Indipendentemente dalla storia che attesta l'evasione del loro dovere di proteggere i cittadini statunitensi, speriamo che la FDA mantenga la sua promessa, ribadita dalla Sig.ra Kux "...che l'agenzia continui a valutare la letteratura sull'amalgama dentale e qualsiasi altra nuova informazione che riceve alla luce delle raccomandazioni del panel del 2010 e che adotterà ulteriori misure sull'amalgama dentale se giustificato".

Oltre alla scienza presentata nella petizione del 2009, che è stata precedentemente criticata dalla FDA attraverso la risposta di Leslie Kux, abbiamo incluso qui Appendice I. Oltre 150 studi recenti che delineano chiaramente gli effetti dell'amalgama di mercurio su vari endpoint e in varie patologie. Alcuni degli studi epidemiologici più recenti elencati nella tabella sono descritti più dettagliatamente in Appendice XI, dimostrando la neurotossicità retinica correlata all'amalgama, la morte perinatale correlata all'esposizione alle otturazioni in amalgama durante la gravidanza, elevati disturbi neuropsichiatrici e cardiovascolari nei dentisti e associazioni tra amalgama e tassi di incidenza di asma e artrite.

Abbiamo anche incluso Appendice XV che descrive gli studi sul DNA/RNA non inclusi nel rapporto della FDA del 2019. È noto che le alterazioni del DNA/RNA possono portare a malattie genetiche, problemi di sviluppo e aumentare il rischio di cancro e altre malattie. Dal 2019, la ricerca in questo ambito si è intensificata.

D. Motivazione:

Il 28 luglio 2009, la FDA ha annunciato di aver classificato per la prima volta l'amalgama dentale in Classe II senza richiedere controlli speciali significativi. La norma definitiva della FDA su questo tema è stata pubblicata il 4 agosto 2009. La FDA ha inoltre pubblicato un Addendum a supporto della norma definitiva, in cui ha spiegato i suoi tentativi di rispondere alle raccomandazioni dei Joint Panels riunitisi nel settembre 2006 e che avevano respinto le conclusioni del Libro Bianco della FDA sulle otturazioni in amalgama.

Per proteggere il pubblico americano, ai sensi del 21 USC § 360f, le otturazioni dentali in amalgama di mercurio devono essere vietate. A differenza di altri prodotti medici a base di mercurio che sono stati rimossi, l'amalgama rimane sul mercato in base alle obsolete e inadeguate "Class II Special Controls Guidance" della FDA.

La FDA sostiene che le linee guida garantiscano sicurezza ed efficacia, ma ignorano i rischi per la salute noti e si basano su dati obsoleti. Il documento manca di trasparenza, con affermazioni prive di riferimenti sull'esposizione al mercurio nei bambini e nei neonati allattati al seno. Soprattutto, la FDA ha utilizzato questo documento sui controlli speciali per interpretare erroneamente la "dottrina dell'intermediario appreso".

Come esempio dell'obsolescenza delle linee guida sui controlli speciali, la FDA cita la revisione scientifica dell'HHS del 1993 a supporto dell'affermazione "L'amalgama dentale ha dimostrato di essere un materiale di restauro efficace che presenta vantaggi in termini di resistenza, integrità marginale, idoneità per ampie superfici occlusali e durata". Se non c'era allora, oltre trent'anni dopo, ci sono prove più che sufficienti per confutare questa affermazione (vedere Appendice II).

Per fornire un esempio della vaghezza delle linee guida sui controlli speciali, la seguente dichiarazione viene fornita per guidare l'industria sulle informazioni da includere nell'etichettatura dell'amalgama: "Tenendo conto di fattori quali il numero e le dimensioni dei denti, nonché i volumi e le frequenze respiratorie, la FDA stima che la dose giornaliera stimata di mercurio nei bambini di età inferiore ai sei anni con amalgame dentali sia inferiore alla dose giornaliera stimata per gli adulti. L'esposizione dei bambini sarebbe quindi inferiore ai livelli di esposizione protettivi identificati da ATSDR ed EPA". La FDA fornisce questa dichiarazione senza includere riferimenti alle modalità di calcolo e, come mostreremo di seguito, non ha fornito tali valutazioni del rischio.

La FDA afferma inoltre che il superamento dei livelli di esposizione al mercurio che garantirebbero la protezione stabiliti dall'ATSDR e dall'EPA "...non implica necessariamente che si verificheranno effetti avversi". È difficile stabilire se si tratti solo di una vaga affermazione o di un doppio senso.

Per fornire un esempio della negazione da parte della FDA degli effetti negativi sulla salute dell'amalgama, la FDA afferma: "Inoltre, la concentrazione stimata di mercurio nel latte materno attribuibile all'amalgama dentale è di un ordine di grandezza inferiore alla dose di riferimento protettiva dell'EPA per l'esposizione orale al mercurio inorganico. La FDA ha concluso che i dati esistenti supportano la conclusione che i neonati non sono a rischio di effetti negativi sulla salute derivanti dal latte materno di donne esposte ai vapori di mercurio dell'amalgama dentale". Tuttavia, vi sono chiare prove che i neonati siano a rischio (vedere Appendice I., Categorie perinatale, gravidanza e riproduttiva). Non solo la FDA nega i rischi noti dell'amalgama dentale per i neonati di donne che allattano al seno, ma viene fornita senza fornire alcun riferimento su come la FDA sia giunta a questa conclusione: in altre parole, non hanno condotto questa valutazione del rischio.

La FDA compromette ulteriormente la sicurezza applicando erroneamente la dottrina dell'intermediario colto.^[18] Nel negare la nostra petizione del 2009 e nuovamente in risposta ai fascicoli n.: FDA-2015-P-3876, FDA-2016-P-1303, FDA-2016-P-3674 e FDA-2017-P-2233, presentati da Charles G. Brown (vedere Appendici VI e XVI), l'agenzia ha affermato che i dentisti non sono tenuti a informare i pazienti sui rischi dell'amalgama, poiché agiscono come intermediari. Ciò contraddice la dottrina, che obbliga i fornitori a informare i pazienti sui rischi noti. L'approccio pervasivo della FDA, che dura da almeno 7 anni (2009-2015), sposta la responsabilità sui dentisti e tutela il settore.

In particolare, le linee guida raccomandano all'industria di fornire etichette come: ATTENZIONE: CONTIENE MERCURIO. Può essere nocivo se inalato. Tuttavia, la FDA afferma che i pazienti non devono essere informati, nonostante siano esposti 24 ore su XNUMX ai vapori di mercurio. Questa mancata richiesta di consenso informato viola la fiducia del pubblico e la sicurezza dei pazienti. Pertanto, gli attuali controlli speciali non sono adeguati e l'amalgama di mercurio deve essere vietata.

Un'alternativa secondaria è che vengano immediatamente inseriti nella Classe III [12 USC § 360c]. Disinfettanti per ferite, diuretici, termometri, vaccini, batterie e sostanze veterinarie contenenti mercurio sono stati eliminati per motivi di sicurezza, eppure gli amalgami di mercurio vengono ancora inseriti in bocca, dove il mercurio invade l'organismo, in particolare cervello, fegato e reni. Non esiste una formula magica che renda il mercurio dentale più sicuro di quei prodotti obsoleti del passato. In quest'epoca in cui si consiglia al pubblico di prestare attenzione all'esposizione al mercurio attraverso il consumo di pesce e altri alimenti, la FDA dovrebbe vietare le otturazioni al mercurio come principale fonte di esposizione al mercurio nella popolazione generale.

La norma definitiva della FDA presenta diverse evidenti falle, come segue:

La norma definitiva della FDA sulla classificazione dell'amalgama dentale si basa su una revisione superficiale e inadeguata della letteratura.
La stima dell'esposizione ai vapori di mercurio derivanti dall'amalgama dentale è incompleta, mal composta, mal concepita, indifendibile e imprecisa.
Una valutazione del rischio efficace e difendibile per i vapori di mercurio è conforme all'EPA (2004, 1998, 1994) e alla National Academy of Sciences (NAC, 2008).
La FDA non riesce a utilizzare un’analisi metodica del “peso delle prove” della letteratura tossicologica.
La FDA non offre alcuna analisi quantitativa dettagliata del suo database tossicologico che consenta di determinare un livello di esposizione di riferimento normativo difendibile.
La FDA non riesce a utilizzare una quantificazione metodica, trasparente e difendibile dell'esposizione per il confronto con quel livello di esposizione di riferimento.
La FDA non fa alcun tentativo giustificabile di confrontare l'intera gamma di esposizioni al mercurio nell'intera popolazione statunitense portatrice di amalgama con i livelli di esposizione di riferimento normativi concepiti e destinati a proteggere la popolazione generale.
La FDA prende in considerazione solo le esposizioni attribuite a un massimo di dieci superfici riempite e solo negli adulti, ma presume erroneamente che ciò valga anche per i bambini dai sei anni in su.
La FDA ignora i bambini di età inferiore ai sei anni, ma anche i bambini di appena tre anni possono ricevere otturazioni in amalgama.
La FDA ignora le persone con più di dieci superfici in amalgama, ma gli adulti spesso hanno fino a venticinque (e forse di più) superfici otturate in amalgama sui denti.
La FDA non tenta in alcun modo di determinare il numero o la percentuale di americani esclusi dalla sua valutazione del rischio.
La FDA omette di quantificare l'intera gamma di esposizione al mercurio nell'intera popolazione, in tutte le fasce d'età rilevanti.
La FDA omette di quantificare la percentuale della popolazione portatrice di amalgama che supera la concentrazione di riferimento (RfC) dell'Environmental Protection Agency (EPA) e il livello minimo di rischio (MRL) dell'Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), i due livelli di esposizione di riferimento che presumibilmente forniscono protezione sanitaria alla popolazione generale non esposta professionalmente.
La FDA omette di quantificare l'esposizione nei bambini di età inferiore ai sei anni, una fascia d'età considerata la più vulnerabile all'esposizione e agli effetti avversi, nonché un gruppo di popolazione che riceve otturazioni in amalgama.
Molti dei calcoli della FDA nella norma definitiva sono errati, in parte a causa dell'improvvido affidamento su fonti di informazione obsolete o non autorevoli.
La FDA utilizza valori inaffidabili per il suo presunto tasso di inalazione; la FDA si affida alla RfC dell'EPA ma inspiegabilmente non riesce a riconoscere l'EPA (1997; 2008) come la fonte di informazioni più autorevole a livello nazionale e internazionale sui tassi di inalazione umana.
La dose associata a RfC e la dose associata a LMR sono state erroneamente estrapolate per applicarle ai bambini. Queste dosi devono essere calcolate solo per gli adulti, la fascia d'età studiata negli studi occupazionali su cui si basano RfC e LMR.
La FDA non riesce ad adattare la dose inalata all'assorbimento dell'80% dei vapori di mercurio nei polmoni.
La FDA non riesce a standardizzare le dosi interne associate a RfC e MRL (e quelle derivanti dall'amalgama) in base al peso corporeo a causa della grande disparità di peso corporeo nei diversi gruppi di età presi in considerazione.
Contrariamente a quanto affermato dalla FDA, i criteri di salute ambientale 118 dell'OMS (OMS 1991) non hanno "[trovato] che nella popolazione adulta degli Stati Uniti sono stati stimati valori generalmente compresi tra 1 e 5 µglday”. Piuttosto, l'OMS (1991) ha concluso che “[e]assunzione media giornaliera stimata e ritenzione” dall'amalgama dentale era 3.8-21 (3-17) mcg/giorno (i valori tra parentesi rappresentano la dose trattenuta (assorbita) (OMS, 1991, Tabella 2).
Contrariamente a quanto affermato dalla FDA, l'OMS (2003) non ha concluso che "la stima più alta riportata dall'OMS è una dose di 12 µg/giorno, per individui di mezza età con circa 30 superfici di amalgama (rif. 22)." Nel riassunto esecutivo del documento (OMS 2003), l'OMS afferma chiaramente che "l'amalgama dentale costituisce una fonte potenzialmente significativa di esposizione al mercurio elementare, con stime di assunzione giornaliera da restauri in amalgama che vanno da da 1 a 27 µg/giorno.”
Tenendo presente che i denti hanno fino a 5 superfici, ogni rivestimento superficiale costituisce un'otturazione. Pertanto, un singolo dente può avere fino a 5 otturazioni in amalgama.

Sulla base del metodo della FDA per stimare l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale e supponendo che l'RfC sia calcolato correttamente, il numero di otturazioni necessarie per superare l'RfC è:

Bambino 3-6 anni – 2 otturazioni
Bambino 6-11 anni – 2 otturazioni
Adolescenti 12-19 anni - 3 otturazioni
Adulti – 7 otturazioni

Sulla base del metodo della FDA per stimare l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama, e supponendo che l'LMR sia calcolato correttamente, il numero di otturazioni che comportano il superamento dell'LMR è:

Bambino 3-6 anni – 2 otturazioni
Bambino 6-11 anni – 2 otturazioni
Adolescenti 12-19 anni - 4 otturazioni
Adulti – 5 otturazioni

La FDA ha quantificato in modo inadeguato l'esposizione al mercurio nei seguenti americani, o ha completamente omesso di prenderla in considerazione:

428,000 bambini americani di tre e quattro anni con denti otturati in amalgama, e 260,000 di questi bambini che supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite massimo di riferimento (LMR) per le loro otturazioni in amalgama, e 61,000 bambini che supererebbero la dose di mercurio equivalente al RfC.
11,386,000 bambini americani di età compresa tra i cinque e gli undici anni che potrebbero avere denti otturati in amalgama, con un numero di denti da uno a sedici. Di questi bambini, 5,909,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite massimo di riferimento (LMR) per le loro otturazioni in amalgama, mentre 3,205,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite di riferimento (RFC) per i vapori di mercurio.
19,856,000 adolescenti americani di età compresa tra dodici e diciannove anni, che potrebbero avere da uno a ventidue denti otturati, per i quali la FDA ha ritenuto non necessario quantificare la loro precisa esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale. Di questi adolescenti, 6,378,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite massimo di riferimento (LMR) per le loro otturazioni in amalgama, mentre 2,965,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al valore RfC. Sempre in questa fascia d'età, quasi tre milioni avrebbero più di dieci denti otturati; un numero superiore a quello di denti otturati in amalgama (e alla dose associata e ai potenziali effetti sulla salute) considerato dalla FDA nella sua Normativa Definitiva.
Fino a 118 milioni di americani adulti potrebbero avere da uno a venticinque denti contenenti amalgama. Di questi, 43,550,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite massimo di riferimento (LMR) per le loro otturazioni in amalgama, mentre 21,682,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite RfC. Sempre in questa fascia d'età, quasi 44 milioni avrebbero più di dieci denti otturati; più del numero di denti otturati in amalgama (con la relativa dose e i potenziali effetti sulla salute) preso in considerazione dalla FDA nella sua Normativa Definitiva.
In totale, tra i gruppi di età più giovani ignorati dalla norma finale della FDA e quelli con più di dieci denti otturati, anch'essi ignorati dalla norma finale della FDA, circa 48 milioni di americani sono esclusi dalla valutazione della FDA.

La FDA non è riuscita a riconoscere o rettificare l'inadeguatezza e la natura non valida dell'EPA RfC o dell'ATSDR MRL:

L'EPA classifica i vapori di mercurio come neurotossina, ma la RfC non è stata ancora rivista e aggiornata per conformarsi alle linee guida dell'EPA (1998) sulla valutazione delle neurotossine, né alle linee guida fornite dalla National Academy of Sciences (NAS 2008).
L'EPA ha riconosciuto già nel 2002 che era disponibile una nuova letteratura significativa sulla tossicità dei vapori di mercurio; la FDA non può citare correttamente la mancanza di azione da parte dell'EPA nel rivedere la RfC e affrontare la nuova letteratura come "prova" della mancanza di studi nuovi e significativi.
Le revisioni dell'EPA (1995) e dell'ATSDR (1999) non sono recenti, come indicato dalla FDA; la RfC dell'EPA non cita letteratura successiva al 1995, ormai vecchia di circa trent'anni. È interessante notare che al Profilo Tossicologico dell'ATSDR sul Mercurio sono state aggiunte alcune citazioni più recenti, ma solo poche, e solo quelle che supportano l'amalgama come materiale dentale sicuro. Nelle informazioni più recenti è inclusa una tabella che mostra diversi studi finanziati che mirano a studiare la sicurezza del mercurio e/o delle amalgame. Nessuno di questi studi finanziati sembra essere attivo.
La FDA afferma di aver esaminato la letteratura pertinente fino a luglio 2009, ma non è riuscita a individuare Health Canada (2006), Richardson et al. (2009), Ratcliffe et al. (1996), tra molti altri studi e rapporti pertinenti, discussi di seguito.
La FDA non ha riconosciuto che gli studi sui lavoratori degli impianti di produzione di cloro-alcali, in cui si verifica un'esposizione concomitante a vapori di mercurio e gas di cloro, non sono validi per stabilire livelli di esposizione di riferimento per l'esposizione non professionale a Hgº.
Numerosi studi sottoposti a revisione paritaria hanno identificato il mercurio come probabile causa di disturbi neurologici più diffusi, come il morbo di Alzheimer, l'autismo grave, la sclerosi multipla (SM), la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e il morbo di Parkinson (MP). Il mercurio causa anche perdita dell'udito, malattia parodontale, disfunzione renale e allergie.
La FDA non è riuscita a preparare uno studio di impatto ambientale, o almeno una valutazione ambientale, violando il National Environmental Protection Act.

1. introduzione

La norma definitiva della FDA sull'amalgama si basa su una revisione superficiale della letteratura sugli effetti sulla salute dei vapori di mercurio e su stime dell'esposizione ai vapori di mercurio derivanti dall'amalgama dentale, entrambe incomplete, mal formulate, mal concepite e imprecise. Sebbene si presenti come una "valutazione del rischio", la documentazione non è affatto tale. Una valutazione del rischio efficace e difendibile è conforme agli standard di pratica approvati e sostenuti dalla comunità professionale di valutazione del rischio. Tali standard di pratica sono stati ben presentati ed espressamente documentati dall'EPA statunitense (2004, 1998, 1994) e dalla National Academy of Sciences statunitense (NAC statunitense, 2008). Tali standard di pratica richiedono: 1) un'analisi metodica del "peso dell'evidenza" della letteratura tossicologica; 2) un'analisi quantitativa dettagliata di tale database tossicologico per la determinazione di un livello di esposizione di riferimento normativo difendibile; e 3) una quantificazione metodica, trasparente e difendibile dell'esposizione per il confronto con tale livello di esposizione di riferimento. Tutti e tre questi passaggi critici mancano nella norma definitiva della FDA.

2. Che cosa si intende per valutazione difendibile del rischio normativo?

Una valutazione efficace e sostenibile del rischio legato all'amalgama dentale richiede un'analisi quantitativa dettagliata dell'esposizione ai vapori di mercurio nella popolazione generale. Tuttavia, la FDA si limita a fare riferimento a livelli di esposizione medi o tipici, citando revisioni datate (antecedenti al 1993), di cui essa stessa cita solo altre revisioni più datate.

Una tipica e giustificabile valutazione del rischio normativo per l'esposizione chimica quantificherebbe tale esposizione nell'intera popolazione generale, e in particolare nella porzione "ragionevolmente esposta al massimo" della popolazione statunitense, non solo in una persona media o tipica non definita. Per raggiungere questo obiettivo, sono necessari dati sull'intervallo (dal minimo al massimo) di tale esposizione chimica in tutti i membri della popolazione generale. Purtroppo, per quanto riguarda l'esposizione ai vapori di mercurio derivanti dall'amalgama dentale, la FDA non riesce a quantificare l'esposizione in quei membri della popolazione statunitense che sono esposti al massimo, ovvero coloro che hanno fino a venticinque superfici otturate in amalgama sui denti. La FDA considera solo coloro che hanno fino a dieci otturazioni in amalgama.

Inoltre, una valutazione del rischio sostenibile include tutti i segmenti della popolazione statunitense. Tuttavia, la FDA non ha mai tentato di quantificare l'esposizione al mercurio nei bambini di età inferiore ai sei anni, nonostante sia noto che bambini di età pari a 3 anni ricevono otturazioni in amalgama e, di conseguenza, sono esposti ai vapori di mercurio provenienti da questa fonte. L'importanza di questa svista è aggravata dal fatto che le linee guida per la valutazione del rischio per agenti neurotossici come i vapori di mercurio (vedere USEPA 1998) stabiliscono specificamente l'importanza di considerare i neonati e i bambini piccoli, nei quali la neurotossicità sarà pronunciata a causa della suscettibilità del cervello in crescita e in via di sviluppo agli effetti delle neurotossine.

Per dimostrare che tale valutazione dell'esposizione è possibile e fattibile, il governo canadese, nella sua valutazione del rischio dell'amalgama dentale (Health Canada, 1995), è stato aperto e trasparente sulla prevalenza delle otturazioni al mercurio nella popolazione canadese, con adulti che presentavano fino a 25 superfici otturate sui denti e bambini di età pari a 3 anni con otturazioni in amalgama. Health Canada è stato inoltre esplicito nei metodi utilizzati per stimare l'esposizione, al punto da fornire stime dell'esposizione ai vapori di mercurio per superficie otturata, per ciascuna delle cinque fasce d'età (ovvero bambini piccoli, bambini, adolescenti, adulti e anziani). Health Canada non ha omesso di determinare l'esposizione in persone con più di 10 otturazioni, né ha omesso di considerare i bambini di età inferiore ai 6 anni. Entrambe queste considerazioni sono state omesse dalla FDA nella sua norma definitiva.

3. Qual è una caratterizzazione del rischio appropriata? (Con quali livelli di riferimento dovrebbero essere confrontate le esposizioni?)

Sebbene la FDA sembri concordare sul fatto che le concentrazioni di riferimento nell'aria derivate per la protezione della popolazione generale non esposta professionalmente debbano essere utilizzate per la valutazione dei potenziali rischi posti dall'amalgama (dalla norma definitiva della FDA: “Questi valori di riferimento... sono considerate rappresentative di esposizioni croniche o per inalazione nel corso della vita, prive di conseguenze negative per la salute e protettive per la salute umana di tutti gli individui, comprese le popolazioni potenzialmente sensibili come i bambini esposti ai vapori di mercurio nel periodo prenatale o postnatale."), Gli unici confronti presentati dalla FDA riguardano gli effetti e i livelli di esposizione riportati in studi professionali su adulti. Non è stato effettuato alcun tentativo di quantificare accuratamente l'esposizione ai vapori di mercurio derivanti dall'uso di amalgama dentale nella popolazione generale degli Stati Uniti, né di confrontare tali livelli di esposizione con la concentrazione atmosferica di riferimento (RfC) pubblicata dall'EPA statunitense (EPA, 1995) o con il livello di rischio minimo (MRL) pubblicato dall'ATSDR (1999), entrambi livelli di riferimento stabiliti per la protezione della popolazione generale statunitense non esposta professionalmente. Health Canada (1995), d'altra parte, ha confrontato direttamente l'esposizione ai vapori di mercurio derivanti dall'amalgama dentale con tale livello di esposizione di riferimento specificamente derivato per la protezione della popolazione generale.^[19]

4. Quanto dettagliate e precise devono essere le valutazioni dell'esposizione?

La mancanza di precisione offerta dalla FDA in merito all'esposizione media al mercurio derivante dall'amalgama dentale, per non parlare della sua totale incapacità di quantificare in modo affidabile l'intervallo di esposizione, inclusi i soggetti esposti in modo massimo e quelli di età inferiore ai sei anni, è sconcertante. La FDA non è riuscita a quantificare adeguatamente:

• l'intera gamma di esposizione nell'intera popolazione, in tutte le fasce d'età rilevanti;

• la percentuale della popolazione portatrice di amalgama che supera l'US EPA RfC e l'ATSDR MRL, i due livelli di esposizione di riferimento identificati dalla FDA come garanzia di protezione della salute della popolazione generale non esposta professionalmente;

l'esposizione nei bambini di età inferiore a 6 anni, una fascia d'età considerata la più vulnerabile all'esposizione e agli effetti e un gruppo di popolazione che riceve otturazioni in amalgama.

5. Dosi associate all'EPA RfC e all'ATSDR MRL rispetto ai livelli di esposizione mal definiti della FDA per adulti e bambini di età pari o superiore a sei anni

a. Dosi interne associate a RfC e MRL

La FDA tenta di convertire RfC e MRL in una dose assorbita nella sua norma definitiva, stimando in modo errato le seguenti dosi interne:

Fascia d'età	Assunzione associata a RfC (µgs/giorno)	Assunzione associata a MRL (µgs/giorno)
Adulti	4.9	3.2
Bambini di 5 anni	2.3	1.5
Neonati di 1 anno	1.7	1.2

Nel calcolare queste dosi assorbite, la FDA commette cinque errori chiave.

utilizza valori inaffidabili per la velocità di inalazione;
non riesce ad adattare le dosi inalate all'assorbimento dell'80% del vapore di mercurio nei polmoni, un tasso di assorbimento riconosciuto altrove nella norma definitiva della FDA;
non riesce a standardizzare le dosi interne associate a RfC e MRL (e quelle derivanti dall'amalgama) con vari pesi corporei per tenere conto delle grandi disparità di peso riscontrate nei diversi gruppi di età presi in considerazione.
la dose associata a RfC e la dose associata a MRL sono derivate solo per gli adulti, il gruppo di età studiato negli studi occupazionali su cui si basano RfC e MRL; e
La dose associata a RfC e la dose associata a MRL vengono calcolate come se tutte le superfici di un dente avessero le stesse dimensioni e, di conseguenza, tutte le otturazioni in amalgama avessero le stesse dimensioni. Nessuna delle due ipotesi è vera. Le dimensioni dei denti variano significativamente (molari vs incisivi) e tra gli individui (maschi adulti vs bambini di 3 anni), così come l'estensione della carie e la quantità di otturazione in amalgama necessaria.

b. Velocità di inalazione e assorbimento

Invece di accedere ai dati e alle informazioni più autorevoli a livello nazionale e internazionale sul tasso di inalazione, raccolti e analizzati approfonditamente dall'EPA statunitense (1997; 2008), la FDA ha scelto di stimare i tassi di inalazione basandosi su due sole citazioni. L'Exposure Factors Handbook dell'EPA statunitense (EPA 1997) esamina ventuno studi chiave e affidabili per determinare che il tasso di inalazione negli adulti è di 13.25 m³/giorno per uomini e donne combinati. Questo valore è significativamente inferiore alla stima inaffidabile di 3 m³/giorno della FDA.

La FDA riconosce a pagina 8 della sua Norma Definitiva che il tasso di assorbimento inalato del vapore di mercurio è dell'80%, ma non applica questo fattore ai suoi calcoli per derivare le dosi assorbite in base a RfC e LMR. Invece, la FDA presume un assorbimento del 100% del vapore di mercurio inalato. Questo errore spinge erroneamente la dose ammissibile più in alto di quanto dovrebbe essere.

c. Standardizzazione per tenere conto del peso corporeo

Per condurre qualsiasi forma di confronto della dose di vapore di mercurio presunta dalla FDA (da 1 a 5 µg per sette-dieci otturazioni) all'EPA RfC o ATSDR MRL (0.3 µg/m3 e 0.2 µg/m3, rispettivamente) è necessario convertire sia le stime di esposizione che i livelli di esposizione di riferimento nelle stesse unità. Per fare ciò, entrambi devono essere convertiti in dosi assorbite standardizzate in peso in unità di µgs/kg di peso corporeo/giorno.

La dose interna associata all'EPA RfC per il vapore di mercurio (0.3 µg/m³) può essere determinata considerando la velocità di inalazione e il peso corporeo negli adulti, il gruppo di popolazione esaminato nello studio di epidemiologia occupazionale su cui si basava l'RfC, e aggiustando per un assorbimento dell'3%. Secondo l'EPA statunitense, la velocità di inalazione media degli adulti è di 80 m³/giorno (EPA, 13.25; media di uomini e donne) e il peso corporeo medio degli adulti è di 3 kg (EPA 1997; media di uomini e donne). Supponendo che l'71.8% del vapore di mercurio inalato venga assorbito (come ipotizzato dalla FDA nella sua norma finale), la dose di riferimento interna associata all'RfC è: (1997 µg/m3 x 13.25 m3/giorno X 80%)/71.8 kg= 0.044 µg/kg peso corporeo/giorno. Per l'LMR di 0.2 µg/m3, la dose di riferimento associata all'LMR interno equivalente è derivata in modo simile come 0.03µg/kg di peso corporeo/giorno.

6. Esposizione al mercurio dall'amalgama dentale

La FDA cita una stima mal definita e non comprovata dell'esposizione al mercurio assorbito dall'amalgama dentale da 1 a 5 µg/giorno che presumibilmente si riferisce alla presenza di un numero di otturazioni in amalgama compreso tra 7 e 10. Questa conclusione è attribuita a un rapporto del Servizio Sanitario Pubblico pubblicato nel 1993 (PHS, 1993). Il rapporto citato non conteneva né effettuava una quantificazione dettagliata dell'esposizione al mercurio, ma basava le sue stime sulla revisione di altri rapporti più vecchi. Infatti, PHS (1993) ha riconosciuto che le stime dell'esposizione al mercurio da amalgama si estendono a 1 mcg/giorno a 29 µg/giorno (vedi PHS, 1993, Appendice III), con stime più elevate opportunamente riconosciute per la considerevole popolazione di persone che hanno più di dieci otturazioni in amalgama.

Contrariamente a quanto affermato dalla FDA, i criteri di salute ambientale 118 dell'OMS (OMS 1991) non hanno "[rilevato] che nella popolazione adulta degli Stati Uniti siano stati stimati valori generalmente compresi tra 1 e 5 µg/giorno". Piuttosto, l'OMS (1991) ha concluso che "l'assunzione media giornaliera stimata e la ritenzione" dall'amalgama dentale erano 3.8-21 (3-17) µgs/giorno (i valori tra parentesi rappresentano la dose trattenuta (assorbita) (OMS, 1991, Tabella 2). Contrariamente all'affermazione della FDA, l'OMS (2003) non ha concluso che "la stima più alta riportata dall'OMS era una dose di 12 µgs/giorno, per individui di mezza età con circa 30 superfici di amalgama (Rif. 22)". Nel riepilogo esecutivo di questo documento (OMS 2003), l'OMS afferma chiaramente che "l'amalgama dentale costituisce una fonte potenzialmente significativa di esposizione al mercurio elementare, con stime di assunzione giornaliera da restauri in amalgama che vanno da da 1 a 27 µgs /giorno. "

7. Confronto tra l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama e i livelli di esposizione di riferimento per la popolazione generale

Per condurre qualsiasi forma di confronto della dose di vapore di mercurio presunta dalla FDA (da 1 a 5 µg per 7-10 otturazioni) all'EPA RfC o ATSDR MRL (0.3 µg /m3 e 0.2 µg/m3, rispettivamente) è necessario convertire sia la stima dell'esposizione che il livello di esposizione di riferimento nelle stesse unità. Per fare ciò, entrambi devono essere convertiti in dosi assorbite standardizzate in peso in unità di µg /kg di peso corporeo/giorno.

Se assumiamo, argomentando, che dieci otturazioni in amalgama rilasciano una dose giornaliera di mercurio di 5 µg/giorno come dose assorbita (secondo la norma finale della FDA), quindi una otturazione rilascia una dose assorbita di 0.5 µg/giorno. Quando standardizzata al peso corporeo, come di consueto per i livelli di esposizione di riferimento tossicologici e le valutazioni dell'esposizione, questa dose giornaliera rappresenta dosi diverse per diverse fasce d'età con pesi corporei medi diversi. Utilizzando i dati sui pesi corporei di diverse fasce d'età forniti dall'EPA (2008), le dosi standardizzate in base al peso associate a tale 0.5 µg/dose giornaliera sono:

Fascia d'età	Corpo peso	Peso standardizzato dose per riempimento (dopo FDA)	Numero di ripieni a supera l'EPA RfC	Numero di ripieni per superare l'LMR ATSDR
3-6 anno vecchi	18.6 kg	0.027 µgs/kg di peso corporeo/giorno	2	2
6-11 anno vecchi	31.8 kg	0.016 µg/kg di peso corporeo/giorno	3	2
Yrs 12-19	56.4 kg	0.009 µg /kg di peso corporeo/giorno	5	4
Adulti: ≥20 anni	71.8 kg	0.007 µg /kg di peso corporeo/giorno	7	5

Supponendo che la FDA abbia ragione nella sua stima della dose associata a dieci otturazioni in amalgama, questa tabella dimostra chiaramente le seguenti conclusioni:

La dose standardizzata in base al peso aumenta con la diminuzione del peso corporeo (e dell'età);
La dose standardizzata in base al peso per i bambini piccoli (di età compresa tra 3 e 6 anni) è quasi quattro volte maggiore della dose standardizzata in base al peso per gli adulti, interamente a causa della differenza di peso corporeo tra questi gruppi di età;
I bambini piccoli che hanno due o più otturazioni in amalgama superano la dose assorbita standardizzata in base al peso associata all'EPA RfC e all'ATSDR MRL;
Gli adulti con sette o più denti otturati in amalgama supereranno l'RfC e con cinque o più otturazioni in amalgama supereranno l'MRL;
Tutte le fasce d'età supereranno le dosi associate alle concentrazioni di riferimento nell'aria previste dalla normativa statunitense, con meno della media di sette-dieci dosi considerate "sicure" dalla FDA.

Non abbiamo dubbi che la FDA disponga delle risorse e delle competenze necessarie per valutare adeguatamente i rischi associati all'amalgama dentale. Purtroppo, la chiara priorità della FDA è difendere a tutti i costi l'uso continuato del mercurio in odontoiatria, anche a scapito della salute pubblica. Non sorprende, quindi, che la FDA abbia rifiutato di confrontare in modo valido e difendibile la sua stima dell'esposizione media o tipica ai vapori di mercurio con i livelli di esposizione di riferimento che essa rappresenta come sicuri per la popolazione generale.

Allo stesso tempo, è stata condotta un'ulteriore valutazione del rischio. Utilizzando tecniche simili a quelle di Richardson et al., Geier e Geier (2022) hanno recentemente condotto una valutazione del rischio più recente e accurata per raggiungere diversi obiettivi:

Quantificare l'esposizione giornaliera al vapore di Hg;
Determinare in che modo le covariate demografiche quali sesso, età, razza, paese di nascita e stato socioeconomico influiscono sull'esposizione ai vapori di mercurio;
Determinare il numero di adulti che ricevono dosi giornaliere di vapori di mercurio superiori ai vari limiti di sicurezza governativi;
Determinare in che modo le covariate demografiche quali sesso, età, razza, paese di nascita e stato socioeconomico influiscono sul numero di adulti che ricevono dosi di vapori di mercurio superiori ai vari limiti di sicurezza governativi sui vapori di mercurio; e
Determinare il numero medio di superfici di amalgama consentite affinché i livelli di mercurio di un adulto medio rientrino nei vari limiti di sicurezza governativi per i vapori di Hg.

Questo studio fornisce le prime informazioni a livello nazionale sul contributo diretto delle amalgame all'esposizione ai vapori di mercurio tra gli adulti americani. È stata esaminata una popolazione adulta di 158,274,824 persone di età compresa tra 21 e 66 anni. Dati demografici, esami di salute orale, quantità di mercurio nelle urine, peso corporeo misurato e velocità di flusso urinario misurate sono stati estratti per tutti i soggetti dal database NHANES 2015-2018 (vedere Appendice XVII per i dettagli completi di questo studio).^[20]

I risultati elencati nella tabella sottostante mostrano che il 10.4% degli adulti statunitensi è esposto a livelli di mercurio provenienti da otturazioni in amalgama superiori al limite di sicurezza EPA e il 21.4% supera il limite ATSDR. Secondo la ricerca di Richardson et al. del 2011, presentata al convegno sulla sicurezza dell'amalgama della FDA del 2010, come discusso in precedenza, il 45.7% degli adulti statunitensi presenta livelli di mercurio superiori al limite di sicurezza raccomandato.

Limiti di sicurezza del vapore di mercurio	Numero di persone (158,274,824)
Agenzia per la protezione ambientale degli Stati Uniti (0.048 μg di Hg/Kg/giorno)	10.4% (16,419,510)
Agenzia statunitense per le sostanze tossiche e il registro delle malattie (0.032 μg di Hg/Kg/giorno)	21.4% (33,875,805)
Health Canada (0.011 μg di Hg/Kg/giorno)	43.9% (66,448,434)
Richardson et al. (0.010 μg di Hg/Kg/giorno)	45.7% (72,257,809)
Agenzia per la protezione ambientale della California (0.005 μg di Hg/Kg/giorno)	54.3% (85,876,060)

8. Valutazione della percentuale della popolazione che riceve dosi di mercurio che superano il RfC e l'LMR

Come affermato in precedenza, la FDA afferma che l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama varia tra 1 e 5 µg/giorno. Tuttavia, tale livello di esposizione rappresenta solo l'esposizione media negli adulti, associata al possesso di una media di sette-dieci denti otturati in amalgama, mentre alcuni adulti ne hanno fino a 25. L'immagine a destra mostra due superfici ricoperte di amalgama nel dente più a sinistra, quattro superfici ricoperte nel dente centrale e due superfici ricoperte nel dente più a destra. La FDA presume inoltre che questo intervallo di esposizione si verifichi (e sia sicuro) nei bambini dai sei anni in su, così come negli adulti. Dato che la norma definitiva della FDA riconosce che l'amalgama può essere la principale fonte di esposizione ai vapori di mercurio nella popolazione statunitense, è sorprendente che la FDA non abbia intrapreso un'analisi più quantitativa e definitiva dell'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama, soprattutto considerando i miliardi di otturazioni effettuate su milioni (da decine a centinaia) di americani (statistiche come descritte dalla FDA).

Le altre domande a cui la FDA avrebbe dovuto rispondere sono:

Quanti adulti americani con otturazioni in amalgama ricevono una dose superiore a quella indicata dall'EPA RfC o dall'ATSDR MRL?
Quanti bambini americani di età inferiore ai sei anni con otturazioni in amalgama ricevono una dose superiore a quella indicata dall'EPA RfC o dall'ATSDR MRL?

Di seguito troverete le risposte a queste domande.

Il National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) pubblica i dati raccolti dal NHANES sul numero medio di denti otturati nella popolazione americana (vedi, ad esempio, https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents Il NIDCR possiede i dati necessari per una stima accurata del numero di persone con otturazioni dentali nella popolazione statunitense. Questi dati consentirebbero una determinazione accurata dell'esposizione al mercurio per l'intera gamma di denti otturati nella popolazione statunitense. È un peccato che la FDA non si sia avvalsa di tali dati.

Data la comparabilità degli standard di vita tra Canada e Stati Uniti, applicheremo i dati canadesi disponibili per queste derivazioni, in quanto saranno comparabili allo stato di salute dentale/assistenza odontoiatrica nella popolazione statunitense. Sulla base dei dati disponibili da Health Canada (HC, 1995) sulla percentuale di diverse fasce d'età portatrici di otturazioni in amalgama e delle proiezioni del censimento della popolazione statunitense del 2009 dell'US Census Bureau (http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) è evidente il seguente numero di americani con otturazioni in amalgama:

a. Fino al 5.1% dei bambini americani di età compresa tra 3 e 4 anni potrebbe avere denti otturati in amalgama, ovvero 428,000 bambini americani per i quali la FDA ha ritenuto non necessario quantificare l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale. Di questi bambini, 260,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al limite massimo di riferimento (LMR) per le otturazioni in amalgama, mentre 61,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al valore RfC.

b. Fino al 40.4% dei bambini americani di età compresa tra 5 e 11 anni potrebbe avere denti otturati in amalgama, ovvero da uno a sedici denti, ovvero 11,386,000 bambini americani per i quali la FDA ha ritenuto non necessario quantificare la loro precisa esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale. Di questi bambini, 5,909,000 supererebbero la dose MRL equivalente di mercurio derivante dalle loro otturazioni in amalgama, mentre 3,205,000 supererebbero la dose RfC equivalente per il mercurio.

c. Fino al 59.3% degli adolescenti americani di età compresa tra 12 e 19 anni può avere da uno a ventidue denti otturati, ovvero 19,856,000 adolescenti americani per i quali la FDA ha ritenuto non necessario quantificare la loro precisa esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale. Di questi adolescenti, 6,378,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al LMR (Limite Massimo di Reazione) derivante dalle loro otturazioni in amalgama, mentre 2,965,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al RfC (Respiratory Frequency Ossea). Sempre in questa fascia d'età, il 9% (quasi 3 milioni di adolescenti americani) ha più di 10 denti otturati; un numero superiore a quello di denti otturati in amalgama (e alla dose associata e ai potenziali effetti sulla salute) considerato dalla FDA nella sua Normativa Definitiva.

d. Fino al 52.8% della popolazione adulta americana potrebbe avere tra una e venticinque superfici otturate sui propri denti, rappresentando oltre 118 milioni di americani per i quali la FDA ha ritenuto non necessario quantificare la loro precisa esposizione al mercurio derivante dall'amalgama dentale. Di questi, 43,550,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al LMR (Limite Massimo di Residui) derivante dalle loro otturazioni in amalgama, mentre 21,682,000 supererebbero la dose di mercurio equivalente al RfC (Resistenza alla Radiazione). Sempre in questa fascia d'età, il 19.5% (quasi 44 milioni di americani) ha più di 10 denti otturati; un numero superiore a quello di denti otturati in amalgama (e alla dose associata e ai potenziali effetti sulla salute) preso in considerazione dalla FDA nella sua Normativa Definitiva.

e. In totale, tra le fasce di età più giovani ignorate dalla Normativa Definitiva della FDA e quelle con più di dieci denti otturati, anch'esse ignorate dalla Normativa Definitiva della FDA, circa 48 milioni di americani ricevono dosi di mercurio derivate esclusivamente dalle loro otturazioni in mercurio che superano i limiti massimi di residui (LMR) e i limiti minimi di contaminazione (RfC). La FDA dovrebbe essere particolarmente preoccupata per queste conclusioni, in considerazione dell'ulteriore esposizione ambientale al mercurio che si sta verificando in questo Paese. Laks riferisce che l'esposizione totale della popolazione statunitense al mercurio è in aumento. "Questo studio è il primo a segnalare un aumento nel tempo della rilevazione media di iodio-mercurio (I-Hg) nel sangue (definito come "mercurio inorganico nel sangue") e della concentrazione di I-Hg nella popolazione statunitense". Laks riferisce inoltre che il suo studio "indica che la deposizione di iodio/mercurio all'interno del corpo umano è significativamente associata ai biomarcatori dei principali bersagli dell'esposizione cronica al mercurio, della sua deposizione e dei suoi effetti: fegato, sistema immunitario e ipofisi. Queste correlazioni tra esposizione cronica al mercurio, deposizione di I-Hg e marcatori del profilo biochimico per i bersagli della deposizione di I-Hg confermano forti legami tra esposizione e patologie associate". La norma definitiva della FDA non considera questo mercurio aggiuntivo documentato derivante da fonti ambientali (non amalgame) e non confronta tale carico totale di mercurio con l'RfC e l'LMR. Chiaramente, l'analisi della FDA non offre una ragionevole garanzia di sicurezza per una parte sostanziale della popolazione statunitense.^[21]

9. La RfC e l'LMR per il vapore di mercurio si basano sulle conoscenze attuali?

a. La RfC e la MRL sono obsolete

In questa sezione (9) del documento della FDA, ci sono riferimenti incompleti a documenti pubblicati identificati solo da autore e anno. Ciascuno di questi documenti è discusso in Richardson, et al., (2009).^[22]

La FDA afferma erroneamente che: “[l’RfC e l’LMR] sono considerate rappresentative di esposizioni croniche o per inalazione nel corso della vita, prive di conseguenze negative per la salute e protettive per la salute umana di tutti gli individui, comprese le popolazioni potenzialmente sensibili come i bambini esposti ai vapori di mercurio nel periodo prenatale o postnatale." Castorina e Woodruff (2003)^[23] dimostrano chiaramente che: "Sebbene in alcuni casi gli esiti non cancerosi possano essere reversibili e considerati meno gravi del cancro, i nostri risultati mettono in discussione l'ipotesi che i valori RID e RfC stabiliti rappresentino livelli di rischio trascurabilmente bassi".

L'EPA riconosce che i vapori di mercurio sono una neurotossina. Pertanto, la valutazione tossicologica del mercurio da parte dell'EPA e la determinazione di una concentrazione di riferimento nell'aria (RfC) adeguata devono essere conformi alle linee guida dell'EPA (1998) sulla valutazione delle neurotossine. La pubblicazione di tali linee guida dell'EPA è avvenuta tre anni dopo la pubblicazione della RfC dell'EPA per i vapori di mercurio, il che indica che questa RfC non è conforme alle politiche e alle procedure dell'EPA per la valutazione delle neurotossine. È quindi evidente che questa RfC è obsoleta e che sarà (deve essere) aggiornata per riflettere accuratamente sia la letteratura più recente sulla tossicità dei vapori di mercurio sia le linee guida dell'EPA sulla valutazione del rischio delle neurotossine.

La FDA cita erroneamente la documentazione EPA associata all'obsoleta EPA RfC. La FDA sostiene che un rapporto di valutazione di screening del 2002, redatto per l'EPA statunitense su studi tossicologici sui vapori di mercurio pubblicati tra il 1995 e il 2002 circa, dimostri che l'EPA non ha trovato nuovi dati o informazioni che giustifichino la revisione dell'EPA RfC.

“Una revisione a livello di screening condotta da un contraente dell’EPA della letteratura tossicologica più recente pertinente alla RfC per il mercurio, condotta elementare nel settembre 2002 identificato uno o più nuovi studi significativi" [enfasi aggiunta] (vedere la dichiarazione su “Risultati della revisione della letteratura a livello di screening”, Sezione IB6, dell’elenco IRIS dell’EPA sul mercurio elementare (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm)).

Sebbene sia evidente che l'EPA non abbia ancora preso in considerazione questi nuovi studi in relazione alla revisione o all'aggiornamento della sua RfC, questa inazione da parte dell'EPA non può essere correttamente citata dalla FDA come "prova" di una carenza di studi nuovi e pertinenti. La RfC dell'EPA è stata pubblicata per la prima volta nel 1995 (vedi https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 e da allora non è stato aggiornato per nuovi studi tossicologici. Infatti, contrariamente a quanto ipotizzato dalla FDA, lo studio più recente citato dall'EPA statunitense a sostegno della sua RfC risale al 1995.

La FDA afferma che l'EPA (1995) e l'ATSDR (1999) costituiscono revisioni "recenti" della letteratura tossicologica sui vapori di mercurio. Ciò è errato. Come accennato in precedenza, la RfC dell'EPA non cita letteratura successiva al 1995, ormai obsoleta di circa 30 anni. La citazione più recente nel Profilo Tossicologico sul Mercurio dell'ATSDR (ATSDR, 2024) è la stessa del 1999, ormai obsoleta di 26 anni.

La revisione più recente della letteratura tossicologica relativa al vapore di mercurio da parte di un'agenzia sanitaria ambientale nazionale o internazionale è stata preparata da Health Canada (2006), che è stata successivamente pubblicata nella letteratura scientifica da Richardson, et al. (2009).^[24] Se la FDA avesse intrapreso una revisione approfondita ed efficace di tutta la letteratura fino a luglio 2009, come riportato nella loro norma finale, Richardson, et al la carta sarebbe stata identificata. Ciò è particolarmente vero poiché il Richardson, et al l'articolo è pubblicato sulla rivista Tossicologia regolatoria e Farmacologia, una rivista importante e molto stimata dalla comunità normativa nazionale e internazionale che si occupa di esposizioni chimiche, come il mercurio presente nell'amalgama dentale.

È inoltre prassi standard tra gli operatori della valutazione del rischio contattare le agenzie di regolamentazione sanitaria ambientale nazionali e internazionali competenti per richiedere revisioni e documenti pertinenti non pubblicati. Se la FDA o i suoi appaltatori avessero seguito tale prassi standard e contattato Health Canada per richiedere informazioni pertinenti, sarebbero stati informati sia del documento sui vapori di mercurio sia della successiva pubblicazione sulla rivista. In effetti, se la FDA o i suoi appaltatori avessero semplicemente effettuato una ricerca su Internet sulle pagine web di Health Canada, avrebbero scoperto Documento di posizione del 1996 di Health Canada sull'amalgama Aggiornamento del livello di esposizione di riferimento per i vapori di mercurio nella popolazione generale. Il REL aggiornato di Health Canada (analogo al RfC dell'EPA) per i vapori di mercurio è di 0.06 ug/m³, circa cinque volte inferiore al RfC EPA obsoleto di 3 ug/m³ e oltre tre volte inferiore al LMR obsoleto dell'ATDSR per i vapori di mercurio di 0.3 ug/m³. Health Canada ha condotto un'altra valutazione del rischio nel 2020 Nel 2020, Health Canada ha condotto un'altra valutazione dei rischi, confermando le raccomandazioni del 1996.

In una recensione di Ratcliffe, et al. (1996), è stata sviluppata una serie di criteri per valutare criticamente gli studi epidemiologici, occupazionali e tossicologici disponibili sul mercurio, al fine di determinare se gli studi successivi agli anni '1980 fornissero prove sufficienti a giustificare la revisione del REL per il mercurio. Tale revisione ha individuato diversi studi positivi per la compromissione subclinica del sistema nervoso centrale. Lo studio di Fawer et al. (1983), la base primaria di tutti i valori REL esistenti, non soddisfaceva i criteri sulla qualità dello studio stabiliti da Ratcliffe, et al.

Ratcliffe, et al. Non hanno limitato la loro valutazione agli studi sulla neurotossicità. Hanno anche identificato una varietà di studi positivi o suggestivi di effetti nefrotossici subclinici, che si verificano nello stesso intervallo di dose generale associato agli effetti subclinici sul SNC. Ulteriori studi recenti hanno inoltre identificato effetti nefrotossici, neurotossici e immunotossici associati all'esposizione al mercurio, segnalati a dosi o livelli di esposizione pari o inferiori ai livelli di esposizione associati allo studio Fawer. A seguito dello sviluppo di questi fattori, la fiducia negli attuali livelli di riferimento per il mercurio è bassa, almeno al di fuori della FDA.

Ciò è stato riconosciuto dall'EPA, che nel 2002 ha allegato al suo riepilogo IRIS sul mercurio elementare (vapore di mercurio) la seguente dichiarazione:

Risultati della revisione della letteratura a livello di screening - Una revisione a livello di screening condotta da un contraente dell'EPA della letteratura tossicologica più recente pertinente alla RfC per il mercurio, condotta elementare nel settembre 2002 ha identificato uno o più nuovi studi significativi. [enfasi aggiunta]. E questo è successo 23 anni fa. La ricerca ha continuato ad accumularsi (vedi Appendice IV per una tabella della letteratura pertinente e recente (contenente 158 riferimenti univoci).

Questi studi più recenti sono stati recentemente rivisti e valutati da Health Canada

(2006; vedi anche Richardson et al., 2009).

b. Lo studio Fawer, su cui si basano sia l'EPA che l'ATSDR, è uno studio di Lavoratori del cloroalcali e non idonei per la derivazione di RfC o MRL

La maggior parte degli studi occupazionali alla base delle nostre conoscenze sulla tossicità dei vapori di mercurio e, di conseguenza, di tutti gli attuali REL per il mercurio, sono stati condotti su lavoratori che lavorano con cloro-soda. Sebbene le concentrazioni di mercurio nell'aria siano generalmente elevate tra questi lavoratori, si verifica un'esposizione concomitante al gas di cloro (Cl2). I dati sui livelli di Cl2 nell'aria negli impianti di produzione di cloro-soda sono stati recentemente riassunti dall'Unione Europea (UE, 2007). I livelli di Cl2 nell'aria degli impianti di produzione di cloro-soda sono in media di circa 1 ppm (0.3 mg/m³) e variano tra 3 ppm e 0 ppm (6.5-0 mg/m³) a seconda dell'ambiente di lavoro specifico in cui è stato effettuato il campionamento.

L'esposizione concomitante a Cl2 e Hgº riduce efficacemente l'esposizione dei lavoratori, diminuendo la quantità di mercurio aerodisperso disponibile per inalazione e assorbimento. Il mercurio si converte in HgC12 in presenza di Cl2 a temperatura ambiente (Menke e Wallis, 1980; Viola e Cassano, 1968). L'assorbimento per inalazione di HgC12 è solo la metà o meno di quello del mercurio (ATSDR, 1999; Viola e Cassano, 1968). Anche la deposizione di mercurio nel cervello risulta alterata. Hg2+ (associato a HgC12) non attraversa la barriera ematoencefalica come fa Hgº (Lorscheider). et al., 1995; Viola e Cassano, 1968). In seguito all'esposizione a Hgº, il rapporto tra la concentrazione di globuli rossi (RBC) e quella plasmatica di Hgº varia tipicamente tra 1:1 e 2:1 (OMS, 1991). Tuttavia, una quantità molto inferiore di Hgº è associata ai globuli rossi nel sangue dei lavoratori che lavorano con cloro-alcali (in presenza di Cl2).

Suzuki et al. (1976), studiando i lavoratori del cloroalcali esposti a Hgº rispetto ai lavoratori di altri due settori industriali (che erano tutti esposti al mercurio a concentrazioni simili nell'aria (0.01-0.03 mg/m3)), hanno osservato che il rapporto di concentrazione tra globuli rossi e plasma di Hgº nei lavoratori del cloroalcali era solo 0.02:1 mentre i lavoratori delle altre due industrie (senza esposizione concomitante a Cl2), avevano rapporti di concentrazione tra globuli rossi e plasma di Hg compresi tra 1.5:1 e 2:1. Uno studio di Viola e Cassano (1968) su roditori (ratti, topi) esposti a Hgº da solo o in presenza di Cl2, ha dimostrato un ridotto assorbimento di Hgº in presenza di Cl2 e la deposizione di Hgº nel cervello dei roditori esposti contemporaneamente a Hg⁰ e Cl2 era solo 1/5 di quello quando l'esposizione era solo a Hgº.

Esistono altre prove dell'interazione di Cl2 con Hgº. L'iniezione di Cl2 viene impiegata come tecnologia di controllo diretto delle emissioni di mercurio per ridurre i livelli di mercurio nelle emissioni dei camini industriali (Pavlish et al., 2003). L'aumento della quantità/concentrazione di cloro nel processo migliora l'efficienza del controllo delle emissioni di mercurio (Richards, 2005). In presenza di cloro, l'Hgº viene convertito in Hg2+, che precipita con il particolato del camino, che viene successivamente rimosso ("lavato") dalle emissioni del camino.

È evidente, pertanto, che tutti gli studi sull'assorbimento e la tossicità dell'esposizione al mercurio nei lavoratori del settore cloro-alcali saranno influenzati dalla concomitante esposizione a Cl2 e, di conseguenza, gli studi sui lavoratori del settore cloro-alcali non dovrebbero costituire la base primaria per un REL per il mercurio; l'applicazione e l'estrapolazione di tali risultati ad altri gruppi professionali e al pubblico in generale, la cui esposizione al mercurio avviene in assenza di Cl2, non è valida. Anche se fossero validi, non hanno considerato né studiato donne e bambini che pesano meno e presentano maggiori vulnerabilità.

c. Le attuali linee guida dell'EPA richiedono fattori di incertezza aggiornati

Le linee guida sulla valutazione del rischio degli agenti neurotossici (EPA 1998) indicano chiaramente che un fattore di incertezza pari a dieci dovrebbe essere applicato quando si tenta di estrapolare un livello minimo di effetto avverso osservato (LOAEL) per stabilire un REL, come nel caso degli studi sulla tossicità dei vapori di mercurio: la soglia non può essere determinata dagli studi disponibili. Le linee guida sulla valutazione del rischio degli agenti neurotossici indicano inoltre chiaramente che un fattore di incertezza pari a dieci dovrebbe essere applicato per tenere conto della variabilità interindividuale nella suscettibilità agli effetti tossici di neurotossine come i vapori di mercurio. Ciò creerebbe un aggiustamento del fattore di incertezza totale pari a 100. La RfC dell'EPA per i vapori di mercurio, precedente alle linee guida dell'EPA del 1998 sulla valutazione del rischio delle neurotossine, applicava solo un aggiustamento dell'incertezza totale pari a trenta, un aggiustamento ora non conforme alle politiche dell'EPA.

L'EPA potrebbe inoltre prendere in considerazione ulteriori fattori modificanti nella rivalutazione della neurotossicità dei vapori di mercurio, tenendo conto di altre carenze e limitazioni presenti nel database tossicologico sui vapori di mercurio. Tali carenze e limitazioni possono includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, quanto segue:

i. Differenze di genere nella farmacocinetica del mercurio

Prove recenti indicano chiare differenze tra i sessi nell'assorbimento, nella distribuzione e nell'escrezione del mercurio. Gli studi indicano che i maschi metabolizzano ed eliminano il mercurio più rapidamente delle femmine e che, dopo l'esposizione, il mercurio tende a distribuirsi in modo diverso tra maschi e femmine, con una maggiore percentuale di mercurio che raggiunge il SNC (ovvero il cervello) nelle femmine e i reni nei maschi. Inoltre, sembra essere trattenuto più a lungo nelle femmine e quindi essere potenzialmente più tossico nelle femmine.

Diversi autori hanno indicato che il sesso è un fattore importante nella risposta metabolica e tossicologica all'esposizione a sostanze chimiche (Calabrese, 1986; Silvaggio e Mattison, 1994; Gochfeld, 1997; Iyaniwura, 2004). Esistono prove che uomini e donne rispondano in modo diverso all'esposizione al mercurio, in termini di assorbimento, distribuzione e tossicità. Come discusso di seguito, studi che hanno esaminato entrambi i sessi hanno mostrato modelli di accumulo diversi nei maschi e nelle femmine e tassi di eliminazione più rapidi nei maschi. Queste differenze possono determinare una risposta tossica variabile, correlata al sesso, all'esposizione al mercurio. I dati disponibili, tuttavia, sono limitati e inadeguati per quantificare in modo affidabile le differenze di tossicità correlate al sesso.

Va notato che in questa revisione della risposta specifica per sesso sono state prese in considerazione sia le forme organiche (metil Hg) che quelle inorganiche del mercurio perché una volta attraversata la barriera emato-encefalica, il destino biochimico finale della frazione ionica del mercurio (Hg²⁺ da Hg organico e inorganico) è identico (Lorscheider et al., 1995). La FDA non tiene assolutamente conto di questo carico corporeo aggiuntivo nelle donne quando confronta l'esposizione al RfC e al LMR.

Hongo et al. (1994) hanno esaminato l'escrezione urinaria di Hg da parte di personale e studenti universitari occasionalmente esposti a vapori di mercurio per un periodo di sei anni. L'analisi di regressione ha indicato che il livello di esposizione ai vapori di mercurio era la principale variabile predittiva dell'escrezione urinaria di mercurio, ma anche il sesso (insieme all'età e alla presenza di otturazioni in amalgama) sono stati segnalati come fattori importanti. Tuttavia, non hanno quantificato specificamente le differenze legate al sesso.

Jokstad (1990) ha condotto un'indagine presso l'Associazione Odontoiatrica Norvegese per valutare la significatività delle potenziali fonti di esposizione al mercurio. I valori di escrezione urinaria di mercurio sono stati correlati alle risposte al sondaggio. Oltre alle correlazioni tra ambiente e caratteristiche della pratica e valori di escrezione di mercurio, i dati hanno indicato che l'escrezione urinaria di Hg potrebbe essere dipendente dal sesso, poiché i livelli medi di mercurio urinario di 849 partecipanti erano leggermente inferiori nelle donne rispetto agli uomini (40 nmol/L contro 44 nmol/L). Quando un gruppo di assistenti donne con esposizioni più elevate è stato escluso dall'analisi, la concentrazione media di mercurio urinario per le donne è scesa a 38 nmol/L. Gli autori hanno riferito che "né la durata dell'esperienza lavorativa, né gli anni trascorsi presso l'attuale struttura odontoiatrica erano correlati ai livelli di Hg urinario". Sebbene vi fosse una correlazione tra le concentrazioni urinarie di mercurio e il numero di ore trascorse a settimana in clinica per l'intero gruppo e per i partecipanti di sesso maschile, questa correlazione non è stata osservata quando le partecipanti di sesso femminile sono state valutate singolarmente. Le concentrazioni medie di mercurio per le donne sono rimaste relativamente costanti e, per la maggior parte, erano inferiori a quelle misurate nei partecipanti di sesso maschile, soprattutto ai livelli di esposizione più elevati. Gli autori non hanno tratto una conclusione definitiva sul fatto che i loro risultati supportino la dipendenza dal sesso nell'assorbimento o nell'escrezione.

In un incontro annuale dell'American Dental Association (ADA), Kaste, et al. (1992) hanno presentato uno studio su dentisti e assistenti dentali sottoposti a valutazione per l'esposizione al mercurio. Oltre 4000 partecipanti (7.6% donne) hanno risposto a questionari e fornito campioni di urina. Si è riscontrata una piccola differenza nella concentrazione media di mercurio nelle urine (4.9 µg/L nelle donne e 6.3 µg/L negli uomini). Questa variazione potrebbe, tuttavia, essere attribuibile al numero di anni di esposizione, poiché è stato riportato che le donne esercitavano in media 8.2 anni, mentre gli uomini 19.2 anni.

Pamphlett, et al. (1997) hanno confrontato l'assorbimento di mercurio inorganico da parte dei motoneuroni in topi maschi e femmine e ne hanno misurato le concentrazioni nei reni. Un numero significativamente maggiore di neuroni conteneva granuli di mercurio nei topi femmine rispetto ai topi maschi, e i reni dei topi maschi ne presentavano quantità significativamente maggiori rispetto a quelli delle femmine. Gli autori hanno concluso che la ridotta deposizione di mercurio nei reni dei topi femmine ha determinato un aumento del mercurio circolante, disponibile per l'assorbimento da parte dei neuroni.

Pamphlett e Coote (1998) erano interessati a identificare la dose più bassa di vapori di mercurio che provocasse la deposizione di mercurio nei neuroni e a determinare se i neuroni delle femmine fossero più suscettibili alla tossicità dei vapori di mercurio rispetto ai neuroni dei maschi. Dopo una dose di 50 µg/m³ dose, il mercurio è stato osservato nei motoneuroni spinali dei topi femmina a metà del tempo di esposizione (6 ore) necessario per osservarlo nei motoneuroni spinali dei topi maschi (12 ore).

Nielsen e Anderson (1990) hanno studiato gli effetti di diversi livelli di dose e vie di somministrazione sulla ritenzione corporea totale e sulla distribuzione relativa del cloruro di mercurio negli organi in due ceppi di topi femmina. Inoltre, gli autori hanno studiato le differenze di sesso nella distribuzione del cloruro di mercurio confrontando i loro risultati con uno studio precedente condotto su topi maschi (Nielsen e Andersen, 1989). Questo confronto ha mostrato che frazioni simili di carico corporeo di mercurio erano distribuite nel fegato di maschi e femmine, mentre una frazione significativamente maggiore di carico corporeo di Hg era depositata nei reni dei topi maschi rispetto ai topi femmina.

Thomas, et al. (1986) hanno esaminato l'esposizione integrata dei tessuti di ratti maschi e femmine al mercurio organico e inorganico. Mentre i confronti dell'intero corpo indicavano che l'esposizione integrata di maschi e femmine al mercurio inorganico era uguale, questo studio ha dimostrato che l'esposizione integrata del cervello dei ratti femmine al mercurio inorganico era 2.19 volte superiore a quella dei maschi. Questa scoperta suggerisce che vi fosse una differenza correlata al sesso nell'accumulo e/o nella ritenzione di mercurio inorganico nel sistema nervoso centrale.

Miettnen (1973 come citato in Thomas, et al. 1986) hanno riferito che, negli esseri umani, l'emivita corporea per l'eliminazione del mercurio in seguito all'ingestione di cloruro di mercurio legato alle proteine era più rapida nelle femmine che nei maschi.

Hirayama & Yasutake (1986) e Yasutake & Hirayama (1988) hanno studiato i topi per valutare i meccanismi delle differenze legate al sesso nel in vivo Destino del metilmercurio. Una singola somministrazione di cloruro di metilmercurio in topi adulti ha determinato livelli più elevati di mercurio urinario nei maschi rispetto alle femmine. Cinque minuti dopo l'esposizione, i livelli di mercurio nei reni dei maschi erano più elevati rispetto ai reni delle femmine e queste concentrazioni maschili più elevate erano ancora evidenti dopo 24 ore. Valori di mercurio inferiori sono stati riportati in altri tessuti dei maschi rispetto alle femmine. Dopo 24 ore, i livelli di mercurio nelle urine erano 6.5 volte superiori nei maschi rispetto alle femmine. I livelli di mercurio nei reni dei maschi erano più elevati rispetto alle femmine, mentre le femmine presentavano livelli di mercurio più elevati nel cervello, nel fegato e nel plasma. I maschi castrati presentavano livelli tissutali di mercurio simili a quelli delle femmine, tranne che nel cervello, e le femmine castrate mostravano una ridotta escrezione urinaria di mercurio. Gli autori hanno concluso che "la distribuzione tissutale e l'escrezione urinaria del metilmercurio somministrato sembrano essere soggette al controllo degli ormoni sessuali. Questo studio dimostra che il metabolismo e l'eliminazione del metilmercurio avvengono significativamente più rapidamente nei maschi e che la sequenza di eventi che porta all'escrezione urinaria del metilmercurio può procedere sotto il controllo degli ormoni sessuali".

Magos et al. (1981) hanno confrontato la sensibilità di ratti femmine e maschi al metilmercurio. "Dopo dosi identiche, il cervello delle femmine conteneva sempre più mercurio rispetto a quello dei maschi. Le femmine hanno sviluppato disturbi della coordinazione più intensi e dopo cinque dosi hanno avuto danni più estesi nello strato granulare del cervelletto rispetto ai maschi". Tuttavia, la distribuzione regionale del mercurio all'interno del cervello era la stessa nei maschi e nelle femmine. Il tasso di eliminazione nei reni maschili è risultato significativamente più rapido (emivita di 16 giorni) rispetto al tasso di eliminazione nei reni femminili (emivita di 37 giorni).

Nielsen e Andersen (1991) hanno scoperto che la via di somministrazione del metilmercurio non influenzava significativamente la ritenzione di mercurio nell'intero organismo, ma che i topi femmina trattenevano più mercurio rispetto ai topi maschi. La deposizione renale nei maschi era doppia rispetto alle femmine e i topi maschi espellevano il mercurio significativamente più velocemente rispetto alle femmine.

ii. Predisposizione genetica alla tossicità del mercurio

Una varietà di studi sugli animali (Aten, et al., 1992; Druet, et al., 1978; Hirszel, et al.,

1985; Hultman e Enestrom, 1992; Matsuo, et al., 1987; Michaelson, et al., 1985; Pelletier, et al., 1990; Pusey, et al., 1990; Roman-Franco, et al., 1978; van der Meide, et al., 1993) (Vedi recensioni di Silbergeld, et al., 2005; Nielson & Hultman, 2002; ATSDR, 1999) dimostrano l'insorgenza di glomerulonefrite autoimmune in seguito all'esposizione al mercurio in animali geneticamente predisposti.

La glomerulonefrite autoimmune provoca proteinuria dovuta alla reazione degli autoanticorpi con i tessuti renali. Alcune evidenze sull'uomo supportano l'esistenza di un impatto renale immunologicamente mediato del mercurio, con deposizione di IgG, immunocomplessi e/o complemento C3 lungo la membrana basale glomerulare (Lindqvist, et al., 1974; Tubbs, et al., 1982). Ciò è stato interpretato come prova di una potenziale predisposizione genetica alla risposta renale immunologicamente mediata all'esposizione al mercurio, sebbene non sia stata segnalata l'esistenza di un polimorfismo genetico che codifica per la necessaria suscettibilità genetica.

Echeverria, et al., (Echeverria, et al., 2006, 2005; Boschi, et al., 2005; Heyer, et al., 2004) hanno recentemente identificato polimorfismi nei geni che codificano per il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF). Vari danni alle prestazioni neurocomportamentali (Echeverria, et al., 2006, 2005) e nei sintomi e nell'umore (Heyer, et al., 2004) sono stati associati alla presenza del polimorfismo del BDNF (frequenza = _25-35% tra i soggetti dello studio (193 dentisti uomini; 233 assistenti dentali donne)), indipendentemente dal livello di esposizione al mercurio. Gli effetti combinati del polimorfismo e dell'esposizione al mercurio sono apparsi additivi. Questi risultati suggeriscono che la presenza del polimorfismo non espone necessariamente le persone al rischio di una risposta tossica aumentata all'esposizione al mercurio. Piuttosto, le persone con i polimorfismi potrebbero rispondere all'esposizione al mercurio in modo simile a quelle senza, ma con un punto di partenza ridotto rispetto alle prestazioni neurocomportamentali.

La presenza di un polimorfismo per la coproporfirinogeno ossidasi (CPOX4; frequenza=15% dei soggetti in Woods, et al. (2005); e il 25% dei soggetti dello studio a Echeverria, et al. (2006)) è stato osservato ed è associato a danni nella risposta neurocomportamentale indipendenti dall'esposizione al mercurio. Come per il BDNF, l'influenza del polimorfismo CPOX4 e dell'esposizione al mercurio sembrava essere additiva.

iii. Effetti fetali del mercurio

Sebbene molteplici studi abbiano identificato aumenti dose-dipendenti nelle concentrazioni di mercurio nel cervello fetale, i dati dose-risposta relativi alla neurotossicità fetale sono inesistenti, ad eccezione di un singolo studio (Morgan, et al., 2002) che ha riportato un livello senza effetto di 108.5 ng Hg/feto (corpo intero) nei ratti. Di conseguenza, il potenziale di esposizione fetale e i suoi effetti devono essere considerati nello sviluppo del REL, ma al momento devono essere affrontati come una limitazione del database disponibile per la determinazione del REL per il mercurio.

L'assorbimento e la distribuzione del mercurio nel feto a seguito dell'esposizione materna sono stati ampiamente esaminati (ATSDR, 1999; OMS, 2003). Studi sugli animali suggeriscono che il sistema nervoso centrale sia sensibile all'esposizione prenatale al mercurio. Tuttavia, mancano dati chiari sulla relazione dose-risposta in relazione all'esposizione materna al mercurio per inalazione. Inoltre, i dati disponibili si riferiscono a concentrazioni di mercurio nell'aria da due a tre ordini di grandezza superiori a quelle generalmente riscontrate in ambiente non professionale. Dati epidemiologici di alta qualità (per esempio, (con buoni dati sull'esposizione e controllo dei fattori confondenti) mancano informazioni sui potenziali effetti sul SNC nei bambini esposti in utero. Pertanto, sebbene vi siano prove che dimostrano che l'esposizione fetale si verifica e che suggeriscono potenziali preoccupazioni per gli effetti neurocomportamentali fetali a seguito dell'esposizione materna per inalazione al mercurio, mancano dati per quantificare i potenziali rischi.

Poiché il mercurio può attraversare facilmente la placenta (OMS, 2003), l'esposizione fetale rappresenta una preoccupazione in associazione all'inalazione di mercurio da parte di donne in gravidanza (OMS, 1991; Drasch, et al., 1994; Yang, et al., 1997; Vimy, et al., 1990; Yoshida, et al., 1986, 1990). Non sono stati notati effetti epatici o renali a seguito dell'esposizione in utero nonostante il fatto che il fegato e i reni del feto accumulino i livelli più elevati di mercurio (Drasch, et al., 1994; Morgan, et al., 2002; Yoshida, 2002; Yoshida, et al., 2002). Molti studi recenti hanno esaminato gli effetti dell'esposizione al mercurio in utero e hanno indicato come preoccupazione principale gli effetti neurologici potenzialmente irreversibili (Ramirez. et al., 2003). Ciò evidenzia la sensibilità del sistema nervoso centrale in via di sviluppo al mercurio, con un autore che attribuisce questa sensibilità alla sua lenta eliminazione da questi tessuti (Yoshida et al.,1999).

Sono stati pubblicati alcuni studi da quando sono state completate le revisioni citate in precedenza. Yoshida, et al. (2005) hanno ripetutamente esposto topi gravidi di ceppi privi di metallotioneina (MT) e di tipo selvatico a mercurio a concentrazioni rispettivamente di 0.5 mg/m3 e 0.56 mg/m3 per 6 ore al giorno dal giorno gestazionale (GD) 1 al 18. Le concentrazioni di mercurio nel cervello e nei reni della prole sono risultate significativamente più elevate nei gruppi esposti (nullo per MT e di tipo selvatico) rispetto ai controlli. Nel cervello, le concentrazioni di mercurio nei maschi esposti non erano significativamente diverse tra i due ceppi, ma le femmine esposte a MT-nullo presentavano livelli di mercurio significativamente più elevati rispetto alle femmine di tipo selvatico. Un esame istologico non ha rivelato alcuna anomalia nei tessuti nervosi dei topi esposti, indipendentemente dal ceppo o dal sesso della prole.

Topi maschi MT-null esposti al mercurio hanno mostrato una significativa diminuzione dell'attività locomotoria totale; una difficoltà di apprendimento nella risposta di evitamento passivo nelle femmine; e un ritardo nell'acquisizione del labirinto acquatico di Morris nelle femmine, rispetto ai controlli. Gli autori hanno concluso che il MT potrebbe svolgere un ruolo protettivo per gli effetti neurologici associati all'esposizione in utero al mercurio, con un'influenza più pronunciata nelle femmine.

Un altro studio recente ha esaminato la disposizione e la tossicità del mercurio inalato nei ratti e i potenziali effetti avversi sui risultati riproduttivi (Morgan, et al., 2002). I ratti sono stati esposti a 0, 1, 2, 4 o 8 mg Hg/m³ per 3 ore al giorno dal 2° al 6° giorno di gestazione. Nei gruppi trattati con 15 e 4 mg Hg/m³ è stata osservata tossicità materna, caratterizzata da una diminuzione dell'aumento di peso corporeo correlata alla concentrazione e da una lieve nefrotossicità. L'accumulo di mercurio nei feti è risultato dose-dipendente, tuttavia non sono stati osservati effetti statisticamente significativi sul peso cerebrale fetale o sul peso corporeo fetale, anche se le concentrazioni di mercurio fetale hanno raggiunto una media di 8 ng Hg/feto (corpo intero) il 3° giorno di gestazione (l'unico giorno in cui è stato esaminato il carico corporeo totale) e di 108.8 ng/cervello il 10° giorno di gestazione. Gli autori hanno anche notato un aumento dose-correlato dei livelli di mercurio nel cervello fetale. Sebbene non siano stati osservati effetti sulla prole a seguito dell'esposizione in utero, è stato osservato un aumento significativo del numero di riassorbimenti nel gruppo trattato con la dose più elevata, in cui è stata osservata tossicità materna. Nello stesso gruppo di dosaggio, le dimensioni della cucciolata postnatale e il peso corporeo dei neonati erano significativamente inferiori rispetto ai controlli. La tossicità materna diretta riportata a questo livello di esposizione confonde l'interpretazione degli effetti sugli esiti riproduttivi.

Uno studio sugli esseri umani ha esaminato la presenza e i livelli di mercurio totale nel sangue del cordone ombelicale e nel meconio come indicatore dell'esposizione prenatale e del potenziale di effetti sullo sviluppo neurologico (esaminato utilizzando test cognitivi adattativi e la scala di valutazione uditiva linguistica clinica CATS/CLAMS) (Ramirez, et al., 2003). Gli autori non hanno fornito dettagli sulla fonte dell'esposizione al mercurio (sia elementare che metilmercurio) nello studio, ma hanno osservato che probabilmente vi era una certa esposizione al metilmercurio attraverso la dieta a causa del consumo di pesce. Lo studio ha riportato che i livelli di mercurio nei capelli e nel sangue del cordone ombelicale erano negativamente correlati con i risultati CATS/CLAMS sia nel gruppo di controllo che in quello esposto all'età di due anni. Tuttavia, i soggetti esposti presentavano anche indicatori documentati della presenza di mercurio alla nascita (per esempio, presenza di mercurio nel meconio) e, pertanto, gli autori hanno suggerito che l'esposizione prenatale, e non necessariamente l'esposizione attuale, fosse la causa degli effetti neurologici osservati nei bambini dalla nascita ai due anni di età. Sebbene questo studio suggerisca che l'esposizione in utero possa provocare effetti neurologici, questi risultati devono essere interpretati con cautela, poiché gli autori non hanno controllato le variabili confondenti, come l'esposizione concomitante ad altri neurotossici e le carenze nutrizionali.

10 Numerosi studi peer-reviewed hanno identificato il mercurio come probabile causa dei disturbi neurologici più diffusi, tra cui il morbo di Alzheimer (MA), l'autismo grave, la sclerosi multipla (SM), la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e il morbo di Parkinson (MP). Provoca inoltre disfunzione renale, perdita dell'udito, allergie e parodontite.

In via preliminare, notiamo che la FDA ha rifiutato di prendere in considerazione gli articoli di revisione sulla base apparente del fatto che non presentassero nuovi dati empirici da prendere in considerazione. La FDA si basa quindi sulle garanzie di sicurezza dell'amalgama annunciate in un articolo di revisione del 2004 preparato da LSRO come base apparente per rifiutare in generale di prendere in considerazione gli articoli pubblicati prima della revisione di LSRO. Sembra, per semplice oggettività, che gli articoli di revisione debbano essere presi in considerazione o meno. Se la FDA è disposta a prendere in considerazione l'articolo di revisione di LSRO, dovrebbe considerare le opinioni dissenzienti espresse in alcuni degli articoli di revisione qui identificati. Ci sembra che una FDA obiettiva presterebbe attenzione al rifiuto del Libro Bianco della FDA da parte dei suoi stessi comitati consultivi selezionati nel 2006 e metterebbe in discussione le dichiarazioni di sicurezza precedentemente annunciate da LSRO nel 2004. Invece, la FDA respinge gli annunci dei suoi comitati consultivi e accetta senza riserve le opinioni discutibili di LSRO. Di seguito è riportata una discussione più approfondita della letteratura che associa varie malattie e condizioni all'esposizione al mercurio.

a. Malattia di Alzheimer (MA)

Esistono molteplici disturbi neurologici la cui causa rimane sconosciuta. I quadri clinici di molti di questi sono particolarmente interessanti se considerati alla luce della documentata neurotossicità del mercurio e del potenziale neurotossico delle otturazioni in mercurio/argento.

Nonostante le proteste della FDA e dell'ADA, la scienza conferma che queste otturazioni emettono livelli significativi di mercurio neurotossico, un mercurio dannoso per la salute umana. Il mercurio presente nelle otturazioni aggraverebbe certamente e contribuirebbe alla causa di Alzheimer, SM, MP, autismo e SLA. Gli effetti sinergici del mercurio con molte delle sostanze tossiche comunemente presenti nel nostro ambiente rendono il pericolo del mercurio imprevedibile e potenzialmente molto grave, soprattutto se si tratta di qualsiasi miscela contenente mercurio elementare, mercurio organico e altri metalli pesanti come piombo e alluminio.^[25]

La letteratura che collega il mercurio all'Alzheimer si è accumulata negli ultimi quattro decenni. Nel 1986, Ehmann riportò che campioni di cervello di pazienti affetti da Alzheimer analizzati mediante attivazione neutronica presentavano quantità significativamente elevate di mercurio in ogni area analizzata. In alcune aree, come l'emisfero cerebellare, i livelli di mercurio erano dieci volte superiori nei pazienti affetti da Alzheimer rispetto ai controlli (tabella 4).^[26] L'elevato squilibrio di mercurio nel cervello dei pazienti affetti da AD è stato confermato in studi successivi condotti da Thompson e altri (1998).^[27] Attraverso il frazionamento cellulare, Wenstrup è stato in grado di tracciare l'accumulo di mercurio nei mitocondri, la centrale elettrica della cellula, che produce proteine essenziali (1990).^[28] Tutti questi articoli sono stati pubblicati su riviste scientifiche di alta qualità, con competenze specifiche nella revisione di tali dati analitici.

Successivamente è stato pubblicato un articolo sul Journal of the American Dental Association (JADA) che presumibilmente confutava questi risultati (Saxe et al, 1995).^[29] Va notato che JADA è una rivista senza alcuna competenza nella revisione di chimica analitica o neurologia ed è stata fortemente criticata per le sue conclusioni ingiustificate. Tuttavia, anche in questo articolo, i livelli di mercurio nel cervello delle suore cattoliche hanno mostrato che molte di loro presentavano livelli di mercurio che dovrebbero essere considerati tossici secondo qualsiasi standard scientifico. Il mercurio è neurotossico ed è noto per essere la causa più potente di stress ossidativo, uno stato biochimico la cui presenza è ampiamente nota nell'Alzheimer e in altre malattie neurologiche. Lo studio di Saxe et al. è esaminato più approfonditamente di seguito.

L'esposizione a omogenati di tessuto cerebrale normale o a neuroni in coltura di Hg2+ (noto anche come mercurio (II) o mercurio mercurico) può produrre molte delle stesse anomalie biochimiche riscontrate nel cervello di pazienti affetti da AD. I ratti esposti a vapori di mercurio mostrano alcune di queste stesse anomalie nel tessuto cerebrale. In particolare, la rapida inattivazione degli enzimi cerebrali sensibili ai tioli (tubulina, creatina chinasi e glutammina sintetasi) si verifica dopo: (a) l'aggiunta di bassi livelli micromolari di Hg2+, (b) l'esposizione a Hgº o (c) l'aggiunta di Thimerosal (sale sodico di etilmercurititiosalicilato). Inoltre, questi stessi enzimi sono significativamente inibiti nel cervello di pazienti affetti da AD. È stato dimostrato che l'esposizione di neuroni in coltura a livelli nanomolari di Hg2+ produce tre dei segni diagnostici patologici ampiamente accettati per l'AD. I tratti distintivi dell'AD sono l'aumento della proteina amiloide, l'iperfosforilazione della Tau e la formazione di grovigli neurofibrillari (NFT).^[30]

Nel 2001, presso l'Università di Calgary Leong, et al ha pubblicato un articolo che includeva un videoclip che mostrava l'interruzione dell'interazione tubulina-neurofibrilla, che rappresenta come il mercurio, e solo il mercurio, a differenza di altri metalli, può causare neurodegenerazione sinaptica distruggendo i coni di crescita dei neuroni.^[31] I neuroni coltivati esposti a bassi livelli di mercurio degenerarono in un modo indicativo delle lesioni osservate nel cervello affetto da AD. Questo videoclip può essere visto su YouTubeÈ importante notare che il livello di mercurio aggiunto alla coltura cellulare in questo video era cento volte inferiore a quello tipicamente rilevato nel liquido cerebrospinale di pazienti con otturazioni dentali in amalgama di mercurio/argento. Lo studio di Leong è importante in quanto dimostra che il mercurio, e solo il mercurio, produce grovigli neurofibrillari (NFT), il principale segno diagnostico dell'AD. Questo studio è stato omesso dalla valutazione della FDA perché è un in vitro studio, ma è un articolo importante perché conferma le ipotesi di altri articoli. Il lavoro di Leong et al supporta la precedente segnalazione della distruzione specifica del mercurio della vitalità della tubulina cerebrale.^[32] Il professor Boyd Haley ha concluso nel 2003 che "il mercurio e altre sostanze tossiche permeabili al sangue e al cervello che presentano una maggiore specificità per gli enzimi sensibili ai tioli sono la fonte eziologica dell'AD. In questa categoria rientrano altri metalli pesanti come piombo e cadmio che agiscono sinergicamente aumentando la tossicità del mercurio e dei composti organici del mercurio".^[33]La dimostrata sinergia tossica del mercurio con altri metalli pesanti è un concetto completamente omesso dalla norma definitiva della FDA.

Haley ha scoperto che il mercurio è l'unico metallo pesante e apparentemente l'unica tossina di qualsiasi tipo in grado di causare molte delle anomalie biochimiche riscontrate nel cervello dei pazienti affetti da AD. Il dimostrato potenziamento sinergico della tossicità del mercurio da parte di altri metalli pesanti (piombo, cadmio, argento, ecc.) spiega perché sia difficile dimostrare una correlazione diretta tra i soli livelli di mercurio e la gravità del danno cerebrale simile a quello dell'AD.

Studi condotti su circa cinquecento coppie di gemelli identici, appartenenti a veterani della seconda guerra mondiale, dimostrano che l'Alzheimer non è sicuramente una malattia ereditaria diretta, in quanto richiede un insulto tossico.^[34] Certamente, tutte le informazioni e gli studi scientifici indicano le tossine come la causa principale dell'Alzheimer. Ely ha confermato un rilascio sostanziale di mercurio dagli amalgami in situ e ha stimato che la popolazione affetta da Alzheimer sarebbe cresciuta dai 2001 milioni di individui del 4 a 14 milioni, basandosi solo sull'età della popolazione.^[35] Questo enorme aumento devasterà qualsiasi sistema sanitario, poiché i costi per assistere anche solo i 4 milioni di pazienti affetti da Alzheimer attualmente superano di gran lunga il costo totale delle cure odontoiatriche.

Mutter ha spiegato nel dettaglio perché il genotipo dell'apolipoproteina-4 rappresenta una suscettibilità genetica alla tossicità del mercurio come fattore patogenetico e moderatore dell'AD.^[36] Mutter dimostra anche che le persone di origine africana presentano livelli molto più elevati del gene suscettibile APOE4. Questo potrebbe spiegare perché l'Alzheimer è più diffuso tra le persone di origine africana.

Nel 1997, l'APO-E4 è stato identificato come un fattore di rischio significativo per l'insorgenza precoce dell'AD, mentre il genotipo APO-E2 è stato identificato come protettivo contro l'AD.^[37] Diversi articoli successivi non ne hanno chiarito il motivo. L'APO-E contiene 299 amminoacidi con diversi rapporti di cisteina e arginina in posizione 112 e 158. L'APO-E2 contiene 2 cisteine, l'APO-E3 una cisteina e una arginina, e l'APO-E4 due arginine.^[38] Poiché l'arginina, a differenza della cisteina, non possiede gruppi sulfidrilici (SH) per legare potenzialmente metalli bivalenti come mercurio, piombo, rame o zinco, sarebbe logico sospettare la possibilità di un aumento dell'accumulo di metalli negli individui cronicamente esposti senza il genotipo APO-E2. Godfrey et al. (2003) hanno riscontrato un aumento statisticamente significativo degli effetti avversi nei pazienti con APO-E4/4 e APO-E 3/4 quando erano cronicamente esposti al mercurio.^[39] Godfrey ha poi spiegato perché ciò accade:

Secondo Saunders, la ragione alla base delle differenze associate all'apo-E nella suscettibilità all'AD rimane un mistero. Tuttavia, Pendergrass e Haley hanno proposto una spiegazione biochimica logica, basata sulle diverse configurazioni amminoacidiche dei tre isomeri dell'apo-E e sulla loro potenziale rilevanza per l'eliminazione del mercurio. Solo ɛ2 (con due gruppi cisteina -SH) e, in misura minore, ɛ3 (con un gruppo -SH) sono in grado di legare e rimuovere il mercurio dal cervello e dal liquido cerebrospinale. Ciò contrasterebbe l'accumulo di mercurio.^[40]

Godfrey ha aggiunto: Un altro aspetto della patologia dell'AD è l'evidenza che si verifica un aumento del danno mitocondriale nell'AD e nel genotipo ɛ4. Il mercurio è altamente distruttivo a livello mitocondriale, dove la catalasi può demetilare le specie organiche di mercurio in mercurio inorganico altamente reattivo. Il mercurio inorganico è anche un inattivatore enzimatico estremamente potente. Inoltre, la tossicità cronica da micromercurio, specificamente derivante dall'amalgama dentale, è stata documentata e trattata con successo mediante la rimozione dell'amalgama e la disintossicazione medica in 796 pazienti.

Tuttavia, non tutti i risultati delle ricerche concordano sul ruolo causale del mercurio nell'AD. Livelli elevati di mercurio non sono stati riscontrati in sette diverse regioni del cervello dei pazienti affetti da AD rispetto ai controlli. Tuttavia, i "controlli" presentavano tre superfici di amalgama, mentre i soggetti con AD ne avevano sei, il che probabilmente nascondeva qualsiasi differenza. Saxe et al., riportando la salute mentale di 129 suore, non hanno riscontrato differenze tra quelle con amalgama e i controlli. Tuttavia, il 72% dei controlli non aveva denti posteriori e i restanti avevano una media di soli tre denti. Tutti i 129 soggetti potrebbero quindi aver avuto una storia simile di amalgama precedente e l'emivita del mercurio nel cervello si misura in decenni. Le conclusioni di questo articolo, pubblicate su una rivista di settore odontoiatrico, sono in contrasto con quelle di un altro articolo della stessa rivista sui fattori di rischio che influenzano la salute dei dentisti. Gli autori hanno identificato 3 fattori con valori statistici ugualmente elevati (ad esempio p < 0.001), ovvero una fuoriuscita di mercurio nello studio dentistico, l'amalgama manuale e lo stato dell'amalgama del dentista stesso.^[41]

La ricerca di Wojcik (2006) ha supportato l'esistenza di una correlazione tra l'incapacità genetica di eliminare il mercurio quando è stato ereditato l'allele APO-E4 e un'aumentata incidenza di sintomi e segni comuni di tossicità cronica da mercurio. ^[42]Pertanto, è quasi certo che l'aumentata probabilità di Alzheimer nell'APOE4 sia causata dall'esposizione al mercurio, una neurotossina nota e potente. Come dimostrato da Khatoon et al 1989,^[43] Wojcik 2006 ha affermato:

Due proteine cerebrali molto importanti che legano i nucleotidi, la tubulina e la creatina chinasi (CK), hanno mostrato un'attività e una capacità di legame dei nucleotidi notevolmente ridotte nei tessuti cerebrali dei pazienti affetti da AD rispetto ai campioni di controllo del cervello della stessa età.²² Sia la tubulina che la CK sono proteine che legano rispettivamente i nucleotidi GTP (guanosina-5'-trifosfato) e ATP (adenosina-5'-trifosfato). Dopo aver testato numerosi metalli pesanti, è stato osservato che, in presenza di EDTA o altri chelanti di acidi organici naturali, solo l'Hg2+ imitava le anomalie biochimiche osservate per la tubulina negli omogenati di cervello di pazienti affetti da AD esaminati. Questo è stato inizialmente fatto aggiungendo piccole quantità di Hg2+ e altri metalli pesanti tossici a omogenati di tessuto cerebrale normale in presenza di vari chelanti metallici.

Esistono numerosi altri articoli scientifici che collegano il mercurio alla malattia di Alzheimer^[44] See Appendice I. per prove aggiuntive e più recenti.

Considerando il peso delle prove, non vi sono dubbi sul fatto che il mercurio, con ogni probabilità, svolga un ruolo importante nell'Alzheimer e certamente lo aggraverebbe. Certamente, la norma definitiva della FDA non affronta, e tanto meno confuta, le preoccupazioni sollevate da questa ricerca esistente.

L'NIH si rifiuta di finanziare studi che potrebbero compromettere le sue affermazioni di lunga data (ma scientificamente non supportate e indimostrabili) sulla sicurezza degli amalgami, sostenute dalla FDA. In particolare, l'NIH si è imprudentemente rifiutato di considerare l'esposizione al mercurio come causa dell'Alzheimer. Questo, secondo molti, è fatto per proteggere gli interessi industriali nello sviluppo di un farmaco per il trattamento di condizioni di elevati livelli di beta-amiloide. Forse, nel prossimo futuro, con l'aiuto di ricercatori internazionali, l'Alzheimer verrà ribattezzato "demenza indotta da mercurio".

b. Malattia di Parkinson (MP)

Studi scientifici hanno suggerito associazioni tra mercurio e malattie neurologiche. Questi studi giustificano la necessità di evitare l'esposizione non necessaria al mercurio. Ad esempio, uno studio epidemiologico correla i livelli sistemici di mercurio con un aumento del rischio di MP idiopatico.^[45] Il Dott. John Pearlman ha riferito che a una paziente di 50 anni sono state rimosse delle otturazioni in mercurio/argento e che ha improvvisamente sviluppato un danno neurologico permanente, diagnosticato poi come Parkinson. La paziente è stata costretta su una sedia a rotelle.⁴⁵ I produttori di otturazioni in mercurio/argento avvertono che la rimozione può essere pericolosa.

c. Sclerosi multipla (SM)

La SM fu identificata per la prima volta nel XIX secolo, quando le otturazioni in mercurio/argento divennero di uso comune. Prove aneddotiche non pubblicate indicano che un numero significativo, ma certamente non tutti, i pazienti affetti da SM a cui sono state rimosse le otturazioni in mercurio/argento guariscono (remissione spontanea) o migliorano gradualmente. Entro il 19, quarantadue pazienti affetti da SM avevano presentato segnalazioni di reazioni avverse alla FDA. Quattro di queste erano guarite e ventinove erano migliorate. Esistono prove tossicologiche che le vittime di avvelenamento da mercurio (da fonti diverse dalle otturazioni) e le vittime di SM condividono sintomi simili. Enciclopedia della salute e sicurezza sul lavoro discute in parte i sintomi dell'avvelenamento cronico da mercurio come segue:

Il coinvolgimento del sistema nervoso può verificarsi con o senza sintomi gastrointestinali e può evolvere in linea con due quadri clinici principali: (a) tremore intenzionale fine che ricorda quello riscontrato nelle persone affette da MC.

I sintomi più frequentemente riscontrati sono simili a quelli presentati dalle persone affette da SM, con la differenza che non c'è nistagmo e che le due condizioni hanno una sierologia e un decorso clinico diversi.

Nel 1966 Baasch concluse, basandosi su reazioni neuroallergiche talvolta gravi nell'acrodinia (malattia rosa) e sulle sue osservazioni personali su pazienti neurologici, che la SM era una forma adulta di acrodinia (malattia rosa) e una reazione neuroallergica, nella maggior parte dei casi, causata dal mercurio presente nelle otturazioni in amalgama.^[46] Baasch ha dimostrato in modo molto dettagliato che i dati relativi alla distribuzione geografica e per età, allo sviluppo patologico e alla sintomatologia della SM erano tutti coerenti con l'ipotesi che le amalgame fossero la causa primaria della malattia. Ha riportato diversi casi specifici e ha citato studi in corso che hanno dimostrato l'arresto della progressione e il miglioramento della risoluzione della SM dopo la rimozione delle otturazioni in amalgama.

In uno studio molto dettagliato, Craelius del 1978 ha dimostrato una forte correlazione (P<0.001) tra i tassi di mortalità per SM e la carie dentale.^[47] I dati hanno dimostrato l'improbabilità che questa correlazione fosse dovuta al caso. Numerosi fattori dietetici sono stati esclusi come cause concomitanti.

Un'ipotesi presentata nel 1983 dal dott. TH Ingalls proponeva che la lenta fuoriuscita retrograda di mercurio dai canali radicolari o dalle otturazioni in amalgama potesse causare la sclerosi multipla in età adulta.^[48] Ha proposto una correlazione tra la sintomatologia monolaterale della SM e la presenza di denti otturati in amalgama ipsilaterali. Ha inoltre riesaminato gli ampi dati epidemiologici che mostrano una correlazione lineare tra i tassi di mortalità per SM e il numero di denti cariati, mancanti e otturati. Ingalls ha suggerito che i ricercatori che studiano le cause della SM dovrebbero esaminare attentamente la storia clinica dei pazienti.^[49] Inoltre, l'ipotesi del Dott. Ingalls includeva altre esposizioni ambientali al mercurio. Nel 1986, pubblicò dati a supporto della sua ipotesi, che dimostrano chiaramente un'endemica aggregazione della SM nel tempo e nello spazio in un arco di tempo di 50 anni, che potrebbe essere direttamente correlata all'esposizione al mercurio.^[50] Un altro studio (Ahlrot-Westerlund 1987) ha scoperto che i pazienti affetti da SM avevano un livello di mercurio nel liquido cerebrospinale 8 volte superiore al normale rispetto ai soggetti di controllo neurologicamente sani.^[51]

In uno studio del 1990, il Dipartimento di Neurobiologia dell'Università di Aarhus, in Danimarca, ha condotto un esperimento in cui tre cercopitechi verdi hanno ricevuto otturazioni occlusali in amalgama, altri tre impianti ossei mascellari in amalgama e tre scimmie non trattate sono state utilizzate come gruppo di controllo, al fine di tracciare possibili accumuli di mercurio. Un anno dopo, sezioni di tessuto provenienti da diversi organi sono state sottoposte ad amplificazione dell'argento mediante autometallografia e analizzate al microscopio ottico ed elettronico. È stato scoperto che le otturazioni in amalgama (totale 0.7-1.2 g) causano depositi di mercurio nei seguenti tessuti: gangli spinali, ipofisi anteriore, surrene, midollo, fegato, reni, polmoni e ghiandole linfatiche intestinali. Nelle scimmie con impianti mascellari in amalgama d'argento (totale 1-3 g), il mercurio è stato trovato negli stessi organi, ad eccezione di fegato, polmoni e ghiandole linfatiche intestinali. Gli organi dei tre animali di controllo erano privi di precipitato. Questi risultati supportano fortemente quanto suggerito in precedenza: le otturazioni dentali nei primati causano l'assorbimento del mercurio rilasciato dalle otturazioni in amalgama attraverso i polmoni e il tratto intestinale, e che il mercurio viene distribuito alla maggior parte degli organi e alla fine si ritrova nel sistema nervoso centrale. Lo studio mostra anche che l'argento rilasciato dalle otturazioni corrosive non viene assorbito.^[52]

In uno studio del 1998, il dott. Svare e i suoi collaboratori hanno analizzato l'aria espirata di un gruppo di 48 persone per il suo contenuto di mercurio, 40 con e XNUMX senza restauri in amalgama dentale, prima e dopo la masticazione.⁵⁵I campioni di aria espirata sono stati raccolti in sacchetti di polietilene e una quantità nota di ciascuno è stata pompata nel rilevatore di mercurio per la misurazione. I risultati hanno mostrato che i soggetti con amalgame dentali presentavano livelli di mercurio nell'aria espirata prima della masticazione più elevati rispetto a quelli senza amalgame. Dopo la masticazione, questi livelli aumentavano in media di 15.6 volte nel primo gruppo e rimanevano invariati nel secondo. Si è quindi concluso che on-site Gli amalgami dentali possono effettivamente aumentare il livello di mercurio nell'aria espirata.

Uno studio redatto nel 1994 dal Dott. Siblerud del Rocky Mountain Research Institute, Inc., ha indagato l'ipotesi che il mercurio presente nelle otturazioni dentali in argento (amalgama) possa essere correlato alla SM.^[53] Sono stati confrontati i risultati ematici di soggetti con SM a cui erano state rimosse le amalgame con quelli di soggetti con SM con amalgame. I soggetti con SM con amalgame presentavano livelli significativamente più bassi di globuli rossi, emoglobina ed ematocrito rispetto ai soggetti con SM a cui era stata rimossa l'amalgama. Anche i livelli di tiroxina erano significativamente più bassi nel gruppo con SM con amalgama e presentavano livelli significativamente più bassi di linfociti T totali e cellule soppressorie T-8 (CDS). Il gruppo con SM con amalgama presentava livelli significativamente più elevati di azoto ureico nel sangue e livelli sierici di IgG più bassi. Il mercurio nei capelli era significativamente più alto nei soggetti con SM rispetto al gruppo di controllo senza SM. Un questionario sulla salute ha rilevato che i soggetti con SM con amalgame avevano avuto un numero significativamente maggiore (33.7%) di riacutizzazioni negli ultimi dodici mesi rispetto ai volontari con SM a cui era stata rimossa l'amalgama.

Un articolo pubblicato dalla Fondazione MELISA nel marzo 2005 ha evidenziato che la SM è causata dall'erosione della mielina, una sostanza che aiuta il cervello a inviare messaggi al corpo. Le particelle metalliche che entrano nell'organismo possono legarsi a questa mielina. Per le persone ipersensibili, questo legame mielina-metallo viene attaccato dal sistema immunitario. In questi casi, la progressione della SM può essere arrestata rimuovendo la fonte del metallo. Il ruolo della mielina è uno dei pochi fatti su cui gli studiosi della SM sono concordi. La Fondazione MELISA ha sviluppato quella che ritiene essere una svolta nella comprensione della SM: il legame tra allergia ai metalli ed erosione della mielina.^[54] Ritengono di essere riusciti a dimostrare che l'erosione della mielina può essere arrestata rimuovendo la fonte dell'allergia. Le reazioni di ipersensibilità sono innescate da particelle metalliche che entrano nel corpo di una persona allergica al metallo in questione. Queste particelle si legano alla mielina, modificandone leggermente la struttura proteica. Nelle persone ipersensibili, la nuova struttura (mielina più particelle metalliche) viene erroneamente identificata come un invasore estraneo e viene attaccata: una risposta autoimmune. Le frecce indicano le "placche di mielina" nel cervello, comuni nei pazienti con SM. Tali placche possono essere il risultato di un'allergia ai metalli. La Fondazione MELISA ha osservato pazienti con SM guarire parzialmente e, in alcuni casi, completamente rimuovendo la fonte di metallo, spesso otturazioni dentali.^[55]

È stato documentato che il mercurio si accumula proprio nelle aree del sistema nervoso da cui originano i sintomi clinici più evidenti della SM. In particolare, i motoneuroni accumulano più mercurio rispetto ai neuroni sensoriali e, nella SM, i sintomi motori predominano su quelli sensoriali. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche in questo ambito, questi risultati suggeriscono che l'esposizione dentale al mercurio derivante dalle amalgame, così come da qualsiasi altra esposizione cronica a mercurio di bassa intensità, debba essere presa in seria considerazione, in quanto potrebbe svolgere un ruolo nell'eziologia della SM in tali pazienti e, più probabilmente, è la causa principale della maggior parte dei casi di SM. La variabilità genetica e la capacità individuale di espellere il mercurio probabilmente svolgono un ruolo.^[56]

In conclusione, la causa della SM è probabilmente multifattoriale. Il mercurio è certamente una delle cause e probabilmente la causa principale di questa malattia.

d. Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

La SLA, più comunemente nota come morbo di Lou Gehrig, è un'altra malattia neurologica "idiopatica". La SLA è stata identificata per la prima volta pochi anni dopo l'introduzione delle otturazioni in mercurio/argento. Il quadro clinico è piuttosto interessante se considerato alla luce della documentata neurotossicità del mercurio e del potenziale neurotossico delle otturazioni in mercurio/argento, spesso chiamate amalgama. Come nel caso della SM, alcune persone affette da SLA hanno riscontrato un netto miglioramento delle loro condizioni dopo la rimozione delle otturazioni in amalgama. In altri casi, il miglioramento potrebbe essere dovuto a una tecnica inadeguata, che ha comportato un'elevata esposizione al mercurio durante la rimozione, oppure alla predisposizione genetica a non espellere il mercurio.^[57] La correlazione con l'esposizione al mercurio fu suggerita per la prima volta da Brown nel 1954.^.^[58]

Uno studio del 1961 su undici casi di mercurialismo cronico dovuto al consumo di pane trattato con un fungicida contenente mercurio presentava sintomi neurologici simili alla SLA, con alcuni più simili all'atrofia muscolare progressiva. L'articolo concludeva:

1. In tutti questi casi è stato riscontrato lo stesso fattore causale, il che suggerisce che la SLA e l'atrofia muscolare progressiva sono nosologicamente identiche.

2. La SLA non dovrebbe essere considerata una malattia ma piuttosto una sindrome ad eziologia variabile.

3. Il mercurialismo cronico è un possibile fattore eziologico della SLA.” (enfasi aggiunta)”^[59]

Degno di nota è anche un rapporto del 1978 di Barber, che riguardava due dipendenti di uno stabilimento di produzione di ossido di mercurio che svilupparono sintomi neurologici precedentemente inesistenti, simili a quelli della SLA.^[60] Altri diciannove dipendenti hanno sviluppato improvvisamente segni e sintomi che possono essere considerati l'insorgenza precoce di un complesso di sintomi di intossicazione da mercurio, che avrebbe probabilmente portato alla sindrome simil-SLA se la progressione non fosse stata interrotta dall'allontanamento dei soggetti dall'esposizione al mercurio. Tutti i sintomi, i segni e i risultati degli esami di laboratorio sono tornati completamente alla normalità dopo circa tre mesi di lavoro in un ambiente privo di mercurio.

Nel 1983 il Journal of the American Medical Association riportò il caso di un uomo di 54 anni con sintomi simili alla SLA dopo una breve ma intensa esposizione al mercurio elementare, che si risolse poco dopo, con il calo dei livelli di mercurio nelle urine.^[61] Quest'uomo, che aveva respirato vapori di mercurio mentre "recuperava il mercurio liquido da termometri industriali", sviluppò sintomi così simili a quelli della SLA che i suoi neurologi gli diedero una "diagnosi presuntiva di SLA". I medici dell'uomo confermarono la sua esposizione al mercurio con un esame delle urine "diverse settimane" dopo l'esposizione, che registrò 99 microgrammi di mercurio per litro di urina, una concentrazione allarmantemente elevata. Due mesi dopo, l'uomo si era ripreso quasi completamente. I suoi "risultati neurologici erano completamente normali". L'esame delle urine indicava che il suo livello di mercurio era sceso a 29 microgrammi, che è ancora molto più alto della norma di 4-5 microgrammi per litro. E "diverse settimane" dopo, il suo livello di mercurio era sceso a 8 microgrammi.

Uno studio giapponese del 1989 è stato condotto su pazienti affetti da SLA nelle vicinanze della più grande miniera di mercurio del Giappone. Tale studio ha rilevato livelli di mercurio più elevati nei pazienti affetti da SLA rispetto ai controlli. A questo studio è seguito uno studio del 1990 che ha confrontato il contenuto di mercurio e selenio nei capelli di tredici (13) casi di SLA utilizzando l'analisi attivata da neutroni e ha concluso che il mercurio con un basso contenuto di selenio potrebbe essere uno dei fattori ambientali.^[62]

Esistono altri studi che indicano una connessione tra mercurio e SLA: un rapporto di caso che descrive le guarigioni dalla SLA dopo la rimozione di otturazioni in mercurio/argento,^[63] e un altro caso segnalato di SLA sviluppatosi dopo l'iniezione accidentale di mercurio.^[64] Uno studio del 1990 condotto negli Stati Uniti ha inoltre analizzato con neutroni il cervello, il midollo spinale, le cellule del sangue, il siero e le unghie di pazienti affetti da SLA, confrontandoli con i controlli. Sono stati rilevati squilibri in diversi elementi in tracce e in quantità minore nei tessuti dei pazienti affetti da SLA e sono state notate variazioni più diffuse nelle concentrazioni di mercurio. Gli autori hanno avvertito che la variazione nelle concentrazioni di mercurio non indica necessariamente una tossicità attiva, poiché potrebbe semplicemente rappresentare un pool più ampio di mercurio detossificato o forse un'etichettatura di uno specifico ligando cellulare da parte del mercurio nella SLA.^[65]

A differenza della SM, non ci sono molte segnalazioni di reazioni avverse alla FDA che coinvolgono la SLA e la rimozione di otturazioni in mercurio/argento, ed è molto importante notare che ci sono persone affette da SLA che non hanno mai avuto otturazioni in mercurio/argento. Quindi, sebbene il mercurio possa essere una delle cause della SLA, come suggerisce quanto sopra, non è certamente l'unica.

Nonostante queste considerevoli prove che collegano la SLA al mercurio, il NIH si è rifiutato di finanziare ulteriori ricerche sul mercurio come possibile causa di questa tragica malattia che ogni anno rende invalide e, di solito entro due o cinque anni, uccide cinquemila persone.

e. Autismo grave

Uno studio epidemiologico del 2009 associa fortemente l'esposizione prenatale al mercurio proveniente dagli amalgami dentali materni a tassi significativamente più elevati di autismo grave.^[66] Pur proclamando la sicurezza fetale umana sulla base di dati minimi sugli animali, la FDA non riesce inspiegabilmente a spiegare come questo importante studio sia sfuggito alla sua attenzione.

Holmes, et al (2003), hanno scoperto che le madri del gruppo autistico presentavano livelli significativamente più elevati di esposizione al mercurio attraverso iniezioni di immunoglobuline Rho D e otturazioni in amalgama rispetto alle madri di controllo. All'interno del gruppo autistico, i livelli di mercurio nei capelli variavano significativamente tra bambini con autismo lieve, moderato e grave, con livelli medi di gruppo rispettivamente di 0.79, 0.46 e 0.21 ppm. I livelli di mercurio nei capelli tra i controlli erano significativamente correlati con il numero di otturazioni in amalgama delle madri e il loro consumo di pesce, nonché con l'esposizione al mercurio attraverso i vaccini infantili, correlazioni assenti nel gruppo autistico. I modelli di escrezione dei capelli tra i neonati autistici erano significativamente ridotti rispetto al controllo. Questi dati mettono in dubbio l'efficacia dell'analisi tradizionale dei capelli come misura dell'esposizione totale al mercurio in un sottoinsieme della popolazione. Alla luce della plausibilità biologica del ruolo del mercurio nei disturbi dello sviluppo neurologico, questo studio fornisce ulteriori approfondimenti su un possibile meccanismo attraverso il quale l'esposizione precoce al mercurio potrebbe aumentare il rischio di autismo.Guarda anche, Mutter J, Mercurio e autismo: risposta alla lettera di KE contro Muhlendahl, Int. J. Hyg. Environ. Health 208 (2005) ("Un'efficace escrezione di mercurio porterà a livelli più elevati di mercurio nei capelli, nel sangue e nelle urine in una popolazione esposta al mercurio a un livello basso, costante e cronico. Il problema sorge quando coloro che non espellono efficacemente il mercurio vengono esposti a una dose elevata, come i neonati già esposti al mercurio durante la gravidanza e che hanno inoltre ricevuto vaccini contro l'epatite B contenenti timerosal il giorno della nascita. L'EPA statunitense ha stabilito uno standard di esposizione al livello sicuro di metilmercurio ingerito pari a 0.1 mg/kg di peso corporeo. Utilizzando questo livello di sicurezza, il neonato avrebbe dovuto pesare 125 kg per sopportare questa esposizione in sicurezza."); Haley B., Tossicità del mercurio: suscettibilità genetica ed effetti sinergici, Verità medica 2 (2005)

535-542 535 ("Questi dati nella Figura 2 mostrano che i bambini normali hanno livelli di mercurio nei capelli alla nascita che sono correlati al numero di otturazioni in amalgama nella madre biologica; mentre, in netto contrasto, i bambini autistici hanno livelli eccezionalmente bassi di mercurio nei capelli alla nascita, indipendentemente dal numero di otturazioni in amalgama trovate nella madre biologica. Questi dati implicano fortemente che i bambini autistici rappresentano un sottoinsieme della popolazione che non espelle efficacemente il mercurio dalle proprie cellule.")]

f. Effetti avversi sulla funzione renale

Sappiamo ormai che il mercurio si concentra nei reni e prove sperimentali dimostrano che può inibire la funzionalità renale.^[67] La distribuzione del mercurio derivato dall'amalgama dentale al rene è stata dimostrata da Hahn et al.^[68] In questo esperimento, l'organo che ha accumulato la maggiore quantità di mercurio dopo l'inserimento dell'amalgama è stato il rene.

Gli scienziati stanno concludendo che l'amalgama dentale è un materiale da restauro inadatto a causa dei suoi effetti sui reni. "Dal punto di vista della nefrotossicità, l'amalgama dentale è un materiale da otturazione inadatto, in quanto può dare origine a tossicità da mercurio. In queste condizioni di esposizione, il danno renale è possibile e può essere valutato mediante l'escrezione urinaria di albumina, NAG e gamma-GT."^[69] Ulteriori studi hanno rilevato danni alla capacità delle pecore di eliminare l'inulina, una misura della funzionalità renale, in soli sessanta giorni dopo l'impianto di otturazioni in mercurio/argento.^[70]

I critici degli studi sulle pecore sostenevano che queste masticassero troppo. Studi simili sono stati condotti su primati (scimmie) nutriti due volte al giorno e si è osservato lo stesso schema di distribuzione del mercurio.^[71] Studi sugli animali dimostrano che l'esposizione ai vapori di mercurio provoca autoimmunità.^[72] Uno di questi studi ha dimostrato che l'amalgama d'argento dentale e la lega d'argento impiantate nell'ambiente fisiologico della cavità peritoneale rilasciano una quantità di metalli sufficiente a influire negativamente sul sistema immunitario.^[73]

g. Perdita dell'udito

Sono stati studiati gli effetti delle otturazioni dentali in amalgama sulle soglie uditive. Non è stata riscontrata alcuna correlazione significativa (p>0.05) tra i dati relativi a otturazioni o fresature in composito (non in amalgama) e le soglie uditive. Tuttavia, è stata riscontrata una significativa correlazione lineare positiva tra otturazioni in amalgama e soglie uditive a 8, 11.2, 12.5, 14 e 16 kHz. L'associazione più forte (r=0.587, n=39, p<001, r(2)=0.345) è stata riscontrata a 14 kHz, dove ogni otturazione in amalgama aggiuntiva è stata associata a un calo di 2.4 dB della soglia uditiva (intervallo di confidenza [CI] al 95%, 1.3-3.5 dB).^[74]

h. Allergia al mercurio

Nel Registro Federale, Volume 52(155):30089, 12 agosto 1987, la FDA ha modificato la classificazione del mercurio dentale, un componente delle otturazioni in mercurio, dalla Classe II proposta alla Classe I, affermando: "...gli avvisi ai sensi delle disposizioni sulla falsificazione (21 USC 352) dei controlli generali della legge metterebbero in guardia i dentisti sul raro rischio di reazioni allergiche tra i pazienti e sul rischio di tossicità per i professionisti della salute dentale". Giungendo alla conclusione che il rischio di reazione allergica era "raro", la FDA si è basata su tre (3) segnalazioni di casi, ignorando diversi altri studi scientifici chiaramente all'interno dei criteri stabiliti in 21 CFR 860.3, 860.7 per prove scientifiche valide.

La stima della FDA secondo cui il rischio di reazione allergica sia "raro" è priva di fondamento scientifico e non documentata. Infatti, la letteratura scientifica indica che tra il 3.8% e il 38.7% della popolazione con amalgame è allergica al mercurio.^[75] Questi studi presentano prove schiaccianti del fatto che l'allergia e/o la sensibilità al mercurio sono estremamente diffuse.

i. Altri effetti avversi

La ricerca ha collegato il mercurio presente nelle otturazioni alla malattia parodontale, all'infiammazione e alla perdita ossea. Inoltre, la ricerca ha collegato il mercurio alla cardiomiopatia dilatativa idiopatica (IDCM). Le vittime di questa patologia possono subire un arresto cardiaco in giovane età. I loro cuori contengono 22,000 volte più mercurio rispetto a cuori comparabili che hanno sofferto di disfunzione cardiaca secondaria.^[76]

Snapp et al Nel 1981 rimosse con cura gli impianti di mercurio/argento e i soggetti sottoposti ai suoi esperimenti sperimentarono un drastico calo del 90% del mercurio nel sangue.^[77] L'unica conclusione logica è che i loro impianti di mercurio/argento hanno contribuito in modo sostanziale al mercurio nel loro sangue. Snapp et al hanno riscontrato un calo drammatico del mercurio nel sangue mentre in un altro studio simile, Molin, Et al hanno riscontrato un aumento drammatico seguito da un lento calo del mercurio nel sangue nei successivi 12 mesi, fino al 50% del valore basale.^[78] I firmatari hanno criticato l'approccio negligente alla rimozione del mercurio nel Molin studio et al, così ripeté lo studio, con tecniche migliorate e appropriate, confermando la precedente scoperta di Snapp.^[79]

Altri effetti negativi sulla salute associati all'esposizione al mercurio sono ben documentati. Il professor Matts Berlin, il principale esperto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sui rischi del mercurio, ha recentemente concluso che: "Per quanto riguarda il rischio di ritardo nello sviluppo cerebrale, non è conforme alla scienza e agli standard di cura applicare otturazioni in amalgama nei bambini e nelle donne in età fertile".

Inoltre, non c'è dubbio che l'impianto di mercurio nei denti provoca perdita ossea e provoca infiammazione e deterioramento parodontale.^[80]Già nel 1976 era evidente che la presenza di amalgama di mercurio dentale provocava infiammazione cronica e sanguinamento nel tessuto gengivale adiacente; in altre parole, on-site l'amalgama provocava gengivite cronica.^[81]

Nel 1984, anno del workshop NIDR/ADA, Fisher et al., hanno riferito che nei siti di amalgama la perdita di osso alveolare era molto pronunciata e statisticamente significativa rispetto ai siti di controllo non in amalgama.^[82] In altre parole, on-site L'amalgama causa parodontite cronica. La malattia parodontale è la causa principale di due terzi della perdita dei denti negli adulti negli Stati Uniti e il mercurio presente nelle otturazioni dentali contribuisce in modo significativo a questa malattia comune.

Nel 1995, un importante articolo di revisione che riassumeva parte della documentazione scientifica riguardante l'amalgama dentale fu pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica FASEB Journal. Gli autori hanno dettagliato i dati scientifici e le conclusioni di decine di articoli sottoposti a revisione paritaria che documentavano gli effetti deleteri dei vapori di mercurio sul sistema immunitario, renale, riproduttivo e nervoso centrale. Gli autori hanno osservato che "le prove di ricerca non supportano la nozione di sicurezza dell'amalgama".

Nella loro conclusione, gli autori hanno ammonito che:

I risultati complessivi di numerose ricerche condotte nell'ultimo decennio dimostrano chiaramente che il rilascio continuo di Hgº dalle otturazioni in amalgama dentale fornisce il contributo principale al carico corporeo di Hg. Le prove sperimentali indicano che il Hg dell'amalgama ha il potenziale di indurre fisiopatologia cellulare o organica. Come minimo, il paradigma odontoiatrico tradizionale, secondo cui l'amalgama è un materiale da restauro dentale chimicamente stabile e che il rilascio di Hg da questo materiale è insignificante, è privo di fondamento. Un'autorità odontoiatrica afferma che sono attualmente disponibili materiali che rappresentano valide alternative alle otturazioni in Hg. Sembrerebbe che sia giunto il momento per l'odontoiatria di utilizzare alternative composite (polimeriche e ceramiche) e abbandonare l'alchimia metallica conferita alla sua professione da un'epoca meno illuminata. Sebbene le prove sperimentali sull'uomo siano attualmente incomplete, i recenti risultati della ricerca medica qui presentati contraddicono fortemente le opinioni infondate espresse da varie associazioni odontoiatriche e organizzazioni commerciali correlate, che offrono garanzie sulla sicurezza dell'amalgama al personale odontoiatrico e ai loro pazienti senza fornire dati scientifici concreti, tra cui prove animali, cellulari e molecolari, a supporto delle loro affermazioni.^[83]

11. L'amalgama dentale è un impianto che deve essere di classe III

a. Mandato del Congresso sulla classificazione degli impianti medici e dentali

Emendamenti del 1976 sui dispositivi medici e dentali, 21 USC §§ 360c, e seguenti, richiedere alla FDA di classificare i dispositivi medici e dentali come segue:

(I) è destinato ad essere impiantato nel corpo umano o è presunto o rappresentato come destinato a sostenere o sostenere la vita umana, e

(ii)(I) è stato introdotto o consegnato per l'introduzione nel commercio interstatale per la distribuzione commerciale prima del 28 maggio 1976, o

(II) rientra in una tipologia di dispositivo introdotta o distribuita prima di tale data ed è sostanzialmente equivalente a un altro dispositivo di tale tipologia, tale comitato raccomanderà al Segretario che il dispositivo venga classificato nella classe III, a meno che il comitato non determini che la classificazione del dispositivo in tale classe non sia necessaria per fornire una ragionevole garanzia della sua sicurezza ed efficacia. Se un comitato non raccomanda che tale dispositivo venga classificato nella classe III, nella sua raccomandazione al Segretario per la classificazione del dispositivo dovrà indicare le ragioni per cui non raccomanda la classificazione del dispositivo in tale classe.

L'amalgama è un impianto nel corpo umano e, secondo la normativa vigente, dovrebbe essere classificato nella Classe III.

b. La FDA riconosce che l'amalgama dentale è un "impianto"

Fino al 4 agosto 2009, l'amalgama dentale non era un dispositivo dentale approvato dalla FDA. Non esiste alcuna notifica di approvazione da parte della FDA, nessun modulo 510K e nessuna classificazione dell'amalgama dentale nel Federal Register.

Nel 1976, il Congresso ha incaricato la FDA di valutare tutti i dispositivi medici (inclusi quelli dentali) destinati all'uso umano e di classificarli in base alla loro sicurezza ed efficacia. [41 FR 34099, 12 agosto 1976] Ad oggi, l'"amalgama dentale" non è elencato come dispositivo dentale accettato e classificato, anche se è stato il più ampiamente utilizzato tra tutti i dispositivi dentali.

La divisione dispositivi dentali della FDA ha classificato il "mercurio dentale" come dispositivo di Classe I, concludendo implicitamente che questo materiale è sicuro ed efficace come dispositivo dentale. [52 FR 30082-30108, 12 agosto 1987] Tuttavia, la FDA ha successivamente stabilito che il mercurio non è "generalmente riconosciuto come sicuro" (GRAS). [63 FR 19799-19802, 22 aprile 1998]

L'amalgama dentale, quando utilizzato come materiale da otturazione e inserito in tessuti viventi del corpo umano, è un dispositivo medico/odontoiatrico che deve essere classificato ai sensi della normativa vigente. Per definizione, deve essere classificato come impianto e inserito automaticamente in Classe III, richiedendo una prova scientifica di sicurezza [43 FR 32988, 28 luglio 1978]. La FDA definisce "impianto" come "un dispositivo inserito in una cavità del corpo umano formata chirurgicamente o naturalmente. Un dispositivo è considerato un impianto ai fini di questa parte solo se è destinato a rimanere impiantato ininterrottamente per un periodo di 30 giorni o più, a meno che il commissario non determini diversamente al fine di proteggere la salute umana" [43 FR 32994, 28 luglio 1978].

Nel 1978, il Dental Device Panel della FDA richiese che l’amalgama dentale fosse esentato dalla definizione di “impianto” della norma FDA [42 FR 46035, 13 settembre 1977]. Il Commissario della FDA negò tale richiesta e stabilì che le otturazioni in mercurio erano un impianto. [43 FR 32988, 28,1978 luglio XNUMX]

c. L'amalgama di mercurio deve essere classificato nella classe III

Le norme della FDA affermano: "Sebbene nessun dispositivo possa essere adeguatamente regolamentato in Classe I o Classe II a meno che non vi siano dati e informazioni adeguati che ne stabiliscano la sicurezza e l'efficacia, un dispositivo per il quale vi siano tali dati e informazioni può comunque richiedere la regolamentazione in Classe III a causa dei problemi di salute pubblica che il suo utilizzo comporta" [42 FR 46030, 13 settembre 1977]. Le preoccupazioni per la salute pubblica sono state ripetutamente espresse, ma alla fine ignorate dalla FDA. La comunità scientifica sa da tempo che il mercurio è un metallo pesante altamente tossico e molti eminenti scienziati hanno raccomandato l'interruzione dell'uso di otturazioni in mercurio come materiale di restauro dentale.

Il 20 febbraio 2002, la FDA ha annunciato una proposta di regolamento intitolata: "Dispositivi dentali: classificazione della lega di amalgama incapsulata e del mercurio dentale e riclassificazione del mercurio dentale; emissione di controlli speciali per la lega di amalgama". L'intenzione annunciata dalla FDA era di riclassificare il mercurio dentale nella Classe II e di accettare una "capsula" contenente mercurio dentale da un lato e lega di amalgama dall'altro come dispositivo dentale "sicuro ed efficace". Tuttavia, il 21 USC §360c, così come il regolamento dell'agenzia, 21 CFR § 860.93, richiedono che l'amalgama dentale sia classificato nella Classe III. Per essere classificato in qualsiasi altra classe, il Dental Device Panel deve presentare una dichiarazione completa delle motivazioni di tale classificazione, inclusa "la documentazione e i dati di supporto che soddisfano i requisiti della sezione 860.7". 21 CFR §860.93(b). Questo regolamento prevede quanto segue:

(a) Il comitato di classificazione raccomanderà la classificazione nella classe III di qualsiasi impianto o dispositivo di supporto o mantenimento vitale, a meno che non determini che tale classificazione non sia necessaria per fornire una ragionevole garanzia della sicurezza e dell'efficacia del dispositivo. Se il comitato raccomanda la classificazione o la riclassificazione di tale dispositivo in una classe diversa dalla classe III, dovrà indicare nella sua raccomandazione le ragioni di tale decisione, unitamente ai riferimenti alla documentazione e ai dati di supporto che soddisfano i requisiti del § 860.7, e un'identificazione degli eventuali rischi per la salute presentati dal dispositivo.

(b) Il Commissario classificherà un impianto o un dispositivo di supporto vitale o di sostegno vitale nella classe III, a meno che non determini che tale classificazione non sia necessaria per fornire una ragionevole garanzia della sicurezza e dell'efficacia del dispositivo. Se il Commissario propone di classificare o riclassificare tale dispositivo in una classe diversa dalla classe III, il regolamento o l'ordinanza che effettua tale classificazione o riclassificazione sarà accompagnato da una dichiarazione completa delle motivazioni per tale decisione. Una dichiarazione delle motivazioni per la mancata classificazione o mantenimento del dispositivo nella classe III può essere presentata sotto forma di consenso con le motivazioni della raccomandazione del comitato di classificazione, unitamente alla documentazione e ai dati di supporto che soddisfano i requisiti del § 860.7 e all'identificazione degli eventuali rischi per la salute presentati dal dispositivo.

Nel settembre 2006, si è tenuta una riunione del Dental Products Panel e del Peripheral and Central Nervous System Drugs Advisory Committee per esaminare: fra l'altro, se le conclusioni contenute nella dichiarazione di posizione della FDA sull'amalgama (il "Libro Bianco") debbano essere considerate "ragionevoli". I Panel Congiunti hanno respinto l'affermazione della FDA secondo cui l'uso dell'amalgama dentale possa essere considerato sicuro. Chiaramente, non esiste alcun documento amministrativo in base al quale il Commissario della FDA o il Panel sui Dispositivi Dentali possano razionalmente concludere che vi siano garanzie dimostrabili e ragionevoli sulla sicurezza delle otturazioni in mercurio. Le capsule di amalgama devono pertanto essere classificate nella Classe III.

Tutti, o quasi tutti, i riferimenti citati nel presente documento sono stati presentati con la petizione del cittadino presentata da IAOMT e DAMS INC. in data 28 luglio 2025.

F. Certificazione:

Il sottoscritto certifica che, a sua conoscenza e convinzione, la presente petizione include tutte le informazioni e le opinioni su cui si basa la petizione stessa e che include dati e informazioni rappresentativi noti al firmatario che sono sfavorevoli alla petizione.

James M. Love

TITUS HILLIS REYNOLDS LOVE, PC

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D. Fisher et al., "Uno studio di follow-up di 4 anni sull'altezza dell'osso alveolare influenzata da due restauri dissimili in amalgama di classe II", Giornale di riabilitazione orale 11, n. 4 (1984): 399–405, https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1984.tb00592.x. ↑
FL Lorscheider et al., “Esposizione al mercurio da otturazioni dentarie 'd'argento': nuove prove mettono in discussione un paradigma odontoiatrico tradizionale”, FASEB Journal: pubblicazione ufficiale della Federazione delle società americane per la biologia sperimentale 9, no. 7 (1995): 504-8. ↑

Petizione della FDA per la riconsiderazione 2025 – Vietare le otturazioni dentali in amalgama di mercurio

Petizione della FDA per la riconsiderazione 2025 – Vietare le otturazioni dentali in amalgama di mercurio

1. introduzione

2. Che cosa si intende per valutazione difendibile del rischio normativo?

3. Qual è una caratterizzazione del rischio appropriata? (Con quali livelli di riferimento dovrebbero essere confrontate le esposizioni?)

4. Quanto dettagliate e precise devono essere le valutazioni dell'esposizione?

5. Dosi associate all'EPA RfC e all'ATSDR MRL rispetto ai livelli di esposizione mal definiti della FDA per adulti e bambini di età pari o superiore a sei anni

a. Dosi interne associate a RfC e MRL

b. Velocità di inalazione e assorbimento

c. Standardizzazione per tenere conto del peso corporeo

6. Esposizione al mercurio dall'amalgama dentale

7. Confronto tra l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama e i livelli di esposizione di riferimento per la popolazione generale

8. Valutazione della percentuale della popolazione che riceve dosi di mercurio che superano il RfC e l'LMR

9. La RfC e l'LMR per il vapore di mercurio si basano sulle conoscenze attuali?

a. La RfC e la MRL sono obsolete

b. Lo studio Fawer, su cui si basano sia l'EPA che l'ATSDR, è uno studio di Lavoratori del cloroalcali e non idonei per la derivazione di RfC o MRL

c. Le attuali linee guida dell'EPA richiedono fattori di incertezza aggiornati

i. Differenze di genere nella farmacocinetica del mercurio

ii. Predisposizione genetica alla tossicità del mercurio

iii. Effetti fetali del mercurio

a. Malattia di Alzheimer (MA)

b. Malattia di Parkinson (MP)

c. Sclerosi multipla (SM)

d. Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

3. Il mercurialismo cronico è un possibile fattore eziologico della SLA.” (enfasi aggiunta)”^[59]

e. Autismo grave

f. Effetti avversi sulla funzione renale

g. Perdita dell'udito

h. Allergia al mercurio

i. Altri effetti avversi

11. L'amalgama dentale è un impianto che deve essere di classe III

a. Mandato del Congresso sulla classificazione degli impianti medici e dentali

Petizione della FDA per la riconsiderazione 2025 – Vietare le otturazioni dentali in amalgama di mercurio

Petizione della FDA per la riconsiderazione 2025 – Vietare le otturazioni dentali in amalgama di mercurio

1. introduzione

2. Che cosa si intende per valutazione difendibile del rischio normativo?

3. Qual è una caratterizzazione del rischio appropriata? (Con quali livelli di riferimento dovrebbero essere confrontate le esposizioni?)

4. Quanto dettagliate e precise devono essere le valutazioni dell'esposizione?

5. Dosi associate all'EPA RfC e all'ATSDR MRL rispetto ai livelli di esposizione mal definiti della FDA per adulti e bambini di età pari o superiore a sei anni

a. Dosi interne associate a RfC e MRL

b. Velocità di inalazione e assorbimento

c. Standardizzazione per tenere conto del peso corporeo

6. Esposizione al mercurio dall'amalgama dentale

7. Confronto tra l'esposizione al mercurio derivante dall'amalgama e i livelli di esposizione di riferimento per la popolazione generale

8. Valutazione della percentuale della popolazione che riceve dosi di mercurio che superano il RfC e l'LMR

9. La RfC e l'LMR per il vapore di mercurio si basano sulle conoscenze attuali?

a. La RfC e la MRL sono obsolete

b. Lo studio Fawer, su cui si basano sia l'EPA che l'ATSDR, è uno studio di Lavoratori del cloroalcali e non idonei per la derivazione di RfC o MRL

c. Le attuali linee guida dell'EPA richiedono fattori di incertezza aggiornati

i. Differenze di genere nella farmacocinetica del mercurio

ii. Predisposizione genetica alla tossicità del mercurio

iii. Effetti fetali del mercurio

a. Malattia di Alzheimer (MA)

b. Malattia di Parkinson (MP)

c. Sclerosi multipla (SM)

d. Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

3. Il mercurialismo cronico è un possibile fattore eziologico della SLA.” (enfasi aggiunta)”[59]

e. Autismo grave

f. Effetti avversi sulla funzione renale

g. Perdita dell'udito

h. Allergia al mercurio

i. Altri effetti avversi

11. L'amalgama dentale è un impianto che deve essere di classe III

a. Mandato del Congresso sulla classificazione degli impianti medici e dentali

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3. Il mercurialismo cronico è un possibile fattore eziologico della SLA.” (enfasi aggiunta)”^[59]

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