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Stato della scienza sui denti trattati con canale radicolare (RCTT)

Compilato, sviluppato, scritto e pubblicato da

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, PhD, Responsabile della redazione scientifica, IAOMT

L'IAOMT desidera riconoscere i preziosi contributi di

Dott.ssa Valerie Kanter, DMD MS BCN

Usciti:

Approvato dal Comitato Scientifico dell'IAOMT: 12 marzo 2026

Approvato dal Consiglio di amministrazione dell'IAOMT: 12 marzo 2026

Dichiarazione di non responsabilità: L'IAOMT ha utilizzato prove scientifiche, pareri di esperti e il proprio giudizio professionale nella valutazione di queste informazioni e nella formulazione del presente documento. Il presente documento non intende fornire alcuna altra garanzia o dichiarazione, esplicita o implicita, in merito all'interpretazione, all'analisi e/o all'efficacia delle informazioni. Le opinioni espresse in questo documento non riflettono necessariamente le opinioni del Consiglio Esecutivo, del Comitato Consultivo Scientifico, dell'amministrazione, dei membri, dei dipendenti, dei collaboratori, ecc. dell'IAOMT. Il presente rapporto si basa esclusivamente sulle informazioni ottenute dall'IAOMT fino ad oggi e sono previsti aggiornamenti. Inoltre, come per tutte le linee guida, è necessario riconoscere la possibilità di eccezioni alle raccomandazioni basate su riscontri individuali e anamnesi. L'IAOMT declina ogni responsabilità nei confronti di qualsiasi persona o parte per qualsiasi perdita, danno, spesa, multa o sanzione che possa derivare dall'utilizzo di qualsiasi informazione o raccomandazione contenuta nel presente rapporto. Qualsiasi utilizzo che terzi facciano del presente rapporto, o qualsiasi affidamento o decisione presa sulla base di esso, è di esclusiva responsabilità dei terzi.

Sommario

1. Sintesi
2. Che cos'è la terapia canalare (RCT)?
   Figura 1. Trattamento canalare
3. Parodontite apicale (PA)
4. Il trattamento canalare è sicuro ed efficace?
        Definire "sicuro" ed "efficace"
   Limitazioni nella letteratura scientifica riguardanti la prevalenza della CAP
   Tabella 1. Fattori procedurali associati a scarsi risultati degli studi clinici randomizzati
   Fattori di rischio del paziente
   Figura 2. Anatomia della radice
   Potenziali benefici per la salute derivanti da uno studio clinico randomizzato di successo
5. Studi clinici randomizzati e associazioni con malattie sistemiche
        Tabella 2. Associazioni tra AP e malattie sistemiche
6. RCT: Studi su animali e studi preclinici
7. Popolazioni speciali
8. Alternative terapeutiche alla terapia canalare
9. Tecnologie nuove ed emergenti in endodonzia
        Tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT)
   Terapia dell'ozono
   Irrigazione attivata in endodonzia
   Figura 3. Immagini della penetrazione radicale degli irriganti utilizzando diversi metodi
   Figura 4. Grafico della penetrazione radicale degli irriganti utilizzando diversi metodi
   Fotobiomodulazione (PBM)
   Fibrina ricca di piastrine (PRF)
   Possibili strategie future
            * Interventi nutrizionali e sullo stile di vita
            * Strategie antibatteriche di nuova generazione (NGAS)
10. Decidere se conservare o estrarre i denti sottoposti a trattamento canalare.
11. Conclusioni
12. Referenze

1. Riassunto

Questo articolo dell'IAOMT esamina lo stato attuale della scienza sui denti trattati endodonticamente, concentrandosi sulla parodontite apicale cronica (CAP), sui limiti e sugli esiti del trattamento e sulle potenziali implicazioni per la salute sistemica. Sebbene il trattamento endodontico (RCT) sia ampiamente utilizzato per gestire la polpa dentale infetta o necrotica, una considerevole mole di prove dimostra che la parodontite apicale post-trattamento rimane altamente prevalente, interessando circa il 40-60% dei denti trattati endodonticamente. I progressi nell'imaging, in particolare la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), rivelano che la radiografia bidimensionale (2D) tradizionale sottostima significativamente la persistenza della malattia periapicale. Fattori procedurali, fattori di rischio specifici del paziente e complessità anatomiche contribuiscono tutti a una disinfezione incompleta e alla persistenza microbica, mettendo in discussione i tassi di successo comunemente riportati per l'RCT.

L'articolo sintetizza inoltre un'ampia ricerca epidemiologica, meccanicistica e su modelli animali che dimostra una forte associazione tra la polmonite acquisita in comunità (CAP) correlata al trattamento endodontico e una vasta gamma di condizioni sistemiche, tra cui malattie cardiovascolari, diabete, neuroinfiammazione, sindrome metabolica, malattie autoimmuni ed esiti avversi della gravidanza. I meccanismi biologici proposti includono batteriemia, infiammazione mediata da endotossine, disregolazione immunitaria e interazioni sistemiche orali/intestinali. Sebbene non sia sempre possibile stabilire un nesso causale definitivo nell'uomo, gli studi sugli animali mostrano costantemente effetti sistemici deleteri della CAP, rafforzando la plausibilità biologica di queste associazioni. Questo articolo discute anche il processo decisionale clinico in merito al mantenimento o all'estrazione dei denti trattati endodonticamente, le popolazioni a rischio, i nuovi strumenti diagnostici e le nuove tecnologie volte a migliorare la disinfezione e i risultati della guarigione.

2. Che cos'è il trattamento canalare (RCT)?

La terapia endodontica, nota anche come trattamento endodontico o terapia canalare (RCT), è una sequenza di trattamenti che prevede la rimozione della polpa infiammata, infetta e/o necrotica (spesso chiamata nervo) dalle radici di un dente, combinata con la disinfezione e la protezione del dente decontaminato da future invasioni microbiche. Ciò si ottiene mediante un processo di pulizia associato alla disinfezione che include tecniche chimiche e, talvolta, ultrasoniche e/o laser, che fanno parte del processo di irrigazione. L'allargamento meccanico del diametro del canale principale migliora l'eliminazione dello strato di smear layer e consente un migliore accesso alle pareti dentinali, ai canali accessori e ai tubuli dentinali. Il passaggio finale è il processo di otturazione, solitamente con guttaperca e un sigillante per canali radicolari.^1,2

Figure 1

Immagine per gentile concessione di Jack Kall, DMD

In genere, i trattamenti endodontici (RCT) vengono eseguiti da uno specialista in odontoiatria, noto come endodontista; tuttavia, in alcuni casi, vengono effettuati anche da dentisti generici. L'endodonzia è la branca dell'odontoiatria che si concentra sul trattamento della polpa dentale, ovvero i tessuti molli all'interno del dente (nervi, vasi sanguigni e tessuto connettivo). L'obiettivo della terapia endodontica, o RCT, è prevenire e/o trattare le infezioni di queste strutture. La diagnosi di parodontite apicale (AP) viene spesso effettuata osservando una radiotrasparenza periapicale, segno radiografico di lesioni ossee infiammatorie intorno all'apice della radice del dente, che indica la necessità di un trattamento endodontico o dell'estrazione.

3. Parodontite apicale (PA)

Come già accennato, la parodontite apicale (PA) è una lesione infiammatoria acuta o cronica che si sviluppa intorno all'apice radicolare. È caratterizzata da infiammazione, distruzione e/o riassorbimento osseo localizzato intorno all'apice dentale. Sebbene si tratti di un'infezione locale, i patogeni e i loro prodotti presenti nell'area periapicale, così come le citochine infiammatorie, possono raggiungere altre regioni del corpo e innescare una risposta immunitaria/infiammatoria sistemica nell'organismo.³ Questa condizione è stata associata a diversi tipi di malattie sistemiche.⁴

La parodontite è in genere la diagnosi che porta all'estrazione del dente o alla terapia canalare. se il paziente desidera conservare un dente strutturalmente sano e restaurabile (sebbene non vitale). Anche nei casi in cui siano state osservate tutte le precauzioni e sia stata condotta un'eccellente terapia endodontica, la parodontite acuta può persistere e potrebbe non risolversi completamente anche quando i sintomi precedenti, come dolore o infezione, non sono più presenti.

Citando studi precedenti, l'American Association of Endodontics (AAE) afferma sul proprio sito web che la prevalenza di AP nei denti che hanno già subito un trattamento endodontico varia dal 40% al 61%.⁵ Una recente revisione conferma questi dati e suggerisce che i numeri sono in aumento e sono più elevati negli individui con trattamenti restaurativi ed endodontici inadeguati: l'AP è stata riscontrata nel 41% degli adulti con denti trattati con terapia canalare rispetto al 2% nei denti non trattati, il che suggerisce che un precedente trattamento canalare sia alla base della diagnosi di AP. Inoltre, sono stati riscontrati effetti specifici per sesso, con una maggiore prevalenza di AP nei denti precedentemente trattati negli uomini.⁶ Eppure, l'AAE dichiara sul proprio sito web: "L'AAE sostiene che non esistono prove scientifiche valide che colleghino i denti trattati endodonticamente a malattie sistemiche. L'AAE afferma che la terapia canalare è sicura, efficace e, insieme a un restauro adeguato, aiuta i pazienti a conservare i denti naturali. La teoria che collega la terapia canalare alle malattie si basa su ricerche da tempo screditate.È evidente che la posizione dell'AAE sulla sicurezza e l'efficacia degli studi clinici randomizzati e controllati (RCT) è inadeguata ad affrontare le potenziali complicazioni sistemiche che possono verificarsi.

Se la prevalenza globale di persone con almeno un dente trattato con devitalizzazione è del 56%⁷ e se metà di queste persone hanno AP correlata a RCT,⁶ Ciò si traduce in 1 adulto su 4 con AP correlata a RCT. Si tratta di numeri impressionanti che indicano che l'AP esiste in proporzioni epidemiche. L'odontoiatria biologica esamina tutte le prove scientifiche disponibili per formulare linee guida e conclusioni su questo problema di salute cruciale e importante dell'AP nei denti trattati endodonticamente (per ulteriori informazioni sull'odontoiatria biologica vedere Introduzione all'odontoiatria biologica.

All'inizio del 1900, il dentista canadese Weston A. Price propose la "teoria dell'infezione focale", secondo la quale i batteri che persistevano nelle radici dopo un trattamento endodontico potevano migrare in altre aree del corpo e causare malattie sistemiche, tra cui cancro, artrite, malattie cardiovascolari e renali. Il dottor Price condusse centinaia di esperimenti a conferma della sua ipotesi. Gli esperimenti di Price, sebbene in qualche modo primitivi, furono pubblicati su riviste con revisione paritaria, a indicare che furono sottoposti a un rigoroso esame scientifico. Nel 1951, l'American Dental Association (ADA) pubblicò una revisione dei metodi di Price nella sua rivista odontoiatrica, Journal of American Dental Association (JADA), affermando che i metodi di Price mancavano del rigore della scienza moderna, compresi i gruppi di controllo adeguati. Tuttavia, la pubblicazione non è una recensione, ma si presenta più come un editoriale, ovvero un'opinione.^8,9

Nel 2019, Netflix ha pubblicato un documentario intitolato "Root Cause", che ha suscitato preoccupazione nel pubblico e malcontento tra molti professionisti del settore dentale. Il film racconta la ricerca decennale di un giovane uomo che cerca di recuperare la salute, scoprendo infine che i suoi impianti dentali lo stavano facendo ammalare. Molti nella comunità odontoiatrica hanno condannato il film, definendolo inaccurato e accusandolo di diffondere informazioni errate e dannose.¹⁰ Ciononostante, il documentario ha riacceso il dibattito sulla terapia endodontica randomizzata (RCT), che ha raggiunto un punto critico. Pazienti e operatori sanitari, così come facoltà di odontoiatria e organizzazioni, stanno esprimendo preoccupazioni riguardo a questa procedura odontoiatrica e al suo potenziale impatto sul resto del corpo. Una posizione condanna tutte le RCT, ignorando le prove della loro utilità nel ridurre le infezioni e alleviare i sintomi, mentre la posizione opposta dichiara le RCT sicure, senza preoccuparsi di potenziali infezioni persistenti ed effetti sistemici a lungo termine. L'obiettivo di questo articolo dell'IAOMT è quello di esaminare lo stato dell'arte scientifico in questo momento, nel 2026. È stata condotta una ricerca bibliografica per parole chiave utilizzando PubMed (Medline è incluso in PubMed). PubMed fornisce articoli, in ordine di corrispondenza con le parole chiave. Fai clic per visualizzare la strategia di ricerca, che copre il periodo 2000-2025 e per l'elenco delle referenze, che comprende 561 riferimenti.

4. Gli studi clinici randomizzati (RCT) sono sicuri ed efficaci?

Definire "sicuro" ed "efficace"

Sorge spontanea la domanda: siamo d'accordo con la posizione dell'ADA e dell'AAE secondo cui la terapia endodontica randomizzata (RCT) è sicura ed efficace? La risposta semplice è no, ma ciò è probabilmente legato alle definizioni utilizzate dalle associazioni odontoiatriche rispetto alle definizioni di "sicuro" ed "efficace" proprie dell'odontoiatria biologica.

In generale, la sicurezza si riferisce a 1) rischio di eventi avversi gravi; 2) rischio di contribuire a malattie sistemiche; e 3) rischio rispetto a trattamenti alternativi. Agli occhi dell'AAE, se 1) non si riscontrano eventi avversi (ovvero, il paziente non avverte dolore); 2) manca una dichiarazione di consenso sugli effetti della procedura sullo sviluppo di malattie sistemiche; e 3) il rischio appare inferiore rispetto a trattamenti alternativi (ad esempio, l'estrazione dentale, che è una decisione specifica per ogni singolo caso); allora l'AAE può usare il termine "sicuro" per descrivere la RCT. Come dentisti biologici, potremmo considerare la procedura non sicura perché 1) esiste un'alta probabilità di AP persistente (ovvero, infezione sottostante) indipendentemente dal fatto che il paziente avverta dolore; 2) esistono centinaia di studi sull'uomo che mostrano associazioni con malattie sistemiche e centinaia di studi sugli animali che ne dimostrano la plausibilità biologica; e 3) è improbabile che l'estrazione dentale, che rimuove tutto il dente infetto, porti a CAP.

Le grandi organizzazioni a cui le persone generalmente si rivolgono per informazioni e indicazioni utilizzano principi fondamentali per determinare l'efficacia di una tecnica. Pertanto, se diagnosticati, eseguiti, ripristinati e seguiti correttamente, i tassi di guarigione della RCT sembrano essere elevati e quindi l'efficacia sembra essere elevata, il che può essere tradotto dall'organizzazione in una misura di efficacia. Ma nelle condizioni del mondo reale, nelle popolazioni generali, e includendo la variabilità nel talento/esperienza dello specialista che esegue la procedura e molteplici altre variabili descritte nella Tabella 1, i tassi di CAP sono molto più elevati,⁵ il che potrebbe implicare una minore efficacia dal punto di vista dell'odontoiatria biologica.

In conclusione, nei casi di AP persistente dopo RCT, i dentisti biologici potrebbero considerare il trattamento non sicuro e inefficace, mentre se la lesione è più piccola e il paziente non avverte dolore, l'AAE potrebbe considerare la procedura sicura ed efficace. Inoltre, si sta diffondendo sempre più la consapevolezza che se la salute della bocca è compromessa, lo è anche la salute del corpo. La bocca è la porta d'accesso al tratto digerente: ciò che accade nella cavità orale può avere un impatto su tutto il nostro corpo. Si prega di visitare il sito dell'IAOMT. Integrazione della salute orale e odontoiatria biologica per saperne di più sulla connessione bocca/corpo.

Limitazioni nella letteratura scientifica riguardanti la prevalenza della CAP

Anche se la letteratura mostra che la prevalenza di AP nei denti trattati endodonticamente è almeno del 40%,^{5 6} Wu et al. suggeriscono che vi siano molteplici limitazioni negli studi e nelle revisioni sistematiche precedentemente pubblicati che valutano l'esito della radioterapia conformazionale (RCT). Tradizionalmente, la radiografia periapicale bidimensionale è stata utilizzata per valutare gli esiti della RCT, con l'assenza di radiotrasparenza periapicale come indicazione di un'area periapicale sana. In un articolo di revisione, il 57% degli studi ha utilizzato sia i riscontri clinici che radiografici per determinare l'esito del trattamento. Poiché la pancreatite acuta post-trattamento è spesso asintomatica, l'esito è stato determinato solo mediante esame radiografico nel restante 43% degli studi. In questi studi sono stati utilizzati criteri radiografici bidimensionali rigorosi (risoluzione completa della radiotrasparenza periapicale esistente al controllo) o meno rigorosi (riduzione delle dimensioni della radiotrasparenza periapicale esistente al controllo).¹¹ Tuttavia, un'alta percentuale di casi confermati come sani dalle radiografie 2D ha rivelato AP con l'imaging tomografico computerizzato a fascio conico (CBCT) e con l'esame istologico. Nei denti in cui la riduzione delle dimensioni della radiotrasparenza esistente è stata diagnosticata dalle radiografie 2D e considerata rappresentativa di una guarigione periapicale, la CBCT ha mostrato un ingrandimento della lesione.¹¹

Negli studi clinici, due ulteriori fattori potrebbero aver contribuito alla sovrastima dei risultati positivi dopo la terapia endodontica (RCT): 1) le estrazioni e i ritrattamenti erano raramente registrati come fallimenti; e 2) il contatto con i pazienti dopo il trattamento era spesso inferiore al 50%, entrambi indicatori di insuccesso della RCT. Inoltre, l'indice periapicale, frequentemente utilizzato per determinare il successo, si basava su reperti radiografici e istologici nella regione periapicale degli incisivi mascellari. La validità dell'utilizzo di questo indice per tutte le posizioni dentali è discutibile, poiché lo spessore dell'osso corticale e la posizione dell'apice radicolare rispetto alla corticale variano a seconda della posizione del dente. Pertanto, le revisioni sistematiche che riportano i tassi di successo della RCT senza fare riferimento a queste limitazioni sono fuorvianti. Sono necessari studi longitudinali a lungo termine che utilizzino la CBCT e criteri di valutazione più rigorosi per valutare correttamente i risultati della RCT.¹²

Nella tabella sottostante sono elencati alcuni dei fattori associati a scarsi risultati nei trattamenti endodontici, legati alla procedura stessa. La qualità del trattamento e del restauro finale sono fattori predittivi importanti.

fattori di rischio del paziente Figura 2 Anatomia della radice

Anche i fattori di rischio del paziente influiscono sugli esiti. A livello del paziente, i fattori di rischio includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, l'uso cronico di alcol,²⁷ fumo di sigaretta,^28,29 dieta ricca di carboidrati,³⁰ diabete preesistente,³¹ uso di farmaci,³² e sindrome metabolica.³³ Uno dei fattori predittivi più importanti è l'età avanzata.^17,29 Bisogna però considerare che l'avanzare dell'età è fortemente associato a un maggior numero di problemi di salute e all'uso di farmaci. Esistono anche prove di un controllo genetico sulle risposte all'accumulo batterico che potrebbe portare alla pancreatite acuta, ma sono necessari ulteriori studi in questo ambito.³⁴ La complessità dei sistemi canalari radicolari complica ulteriormente l'esito del trattamento. È stato dimostrato che le variazioni anatomiche, come i canali accessori, possono ospitare tessuto pulpare necrotico accompagnato da una quantità ancora maggiore di batteri che possono contribuire a infezioni persistenti se non adeguatamente trattati durante la terapia.³⁵ La Figura 2 fornisce un esempio della complessità dei sistemi di canali radicolari.

Potenziali benefici per la salute derivanti da uno studio clinico randomizzato di successo

Sebbene molto meno frequenti, esistono prove a sostegno dei benefici sistemici di un trattamento endodontico efficace. Uno studio condotto su 15 individui affetti da parodontite aggressiva ha rilevato che il trattamento endodontico riduceva i livelli del biomarcatore infiammatorio proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP) e ha dimostrato che 10 dei 15 pazienti presentavano una riduzione del rischio cardiovascolare in seguito al trattamento endodontico.³⁶ È interessante notare che, 6 mesi dopo l'RCT, il punteggio medio dell'indice periapicale (PAI) si era ridotto significativamente da circa 3.2 a 1.4. Un altro studio molto più rigoroso condotto da Kumar et al (2022) è a supporto di questa conclusione. I livelli di hs-CRP sono stati confrontati prima e dopo l'RCT in pazienti altrimenti sani con pancreatite acuta asintomatica (n=25) e controlli sani abbinati (n=25). L'hs-CRP era significativamente più alto nel gruppo con pancreatite acuta al basale. Nel gruppo con pancreatite acuta, al follow-up di 6 mesi (n=22), l'hs-CRP era significativamente ridotto, suggerendo una riduzione del rischio cardiovascolare. I punteggi PAI si sono ridotti significativamente da circa 3.9 a 2.3.³⁷

Esistono ulteriori studi che "affermano" che gli studi clinici randomizzati (RCT) di successo portano a una riduzione dei biomarcatori infiammatori, ma un esame più attento rivela delle ambiguità. Ad esempio, una serie di studi ha iniziato osservando inizialmente livelli elevati di biomarcatori infiammatori di rischio cardiovascolare nelle persone con pancreatite acuta rispetto alle persone sane.³⁸ Successivamente, gli autori hanno scoperto che i biomarcatori infiammatori nel microbioma della saliva, del sangue e dei campioni intracanalari di individui affetti da AP erano correlati, suggerendo che l'infezione da AP potrebbe diffondersi dal canale radicolare al corpo attraverso il sangue, contribuendo potenzialmente al carico infiammatorio.³⁹ Lo studio RCT è stato condotto sugli stessi soggetti affetti da AP. A 2 anni, oltre la metà dei soggetti (37) è tornata per il follow-up e, di questi, gli autori affermano un successo del 100%, confermato da referti clinici e radiografici 2D: 21 casi erano completamente guariti e 16 casi erano in fase di guarigione. Quattro biomarcatori di rischio cardiovascolare si sono ridotti significativamente, mentre altri nove sono aumentati e alcuni sono rimasti invariati.⁴⁰

Pertanto, mentre un trattamento endodontico efficace ha ridotto i livelli sierici di alcuni biomarcatori di rischio cardiovascolare, quali hs-CRP, dimetilarginina asimmetrica e metalloproteasi della matrice-2, molti altri, tra cui IL-1β, IL-6 e MMP-8, sono risultati aumentati.⁴⁰ Gli autori hanno intitolato questo lavoro "Il trattamento endodontico di successo riduce i livelli sierici dei biomarcatori di rischio di malattie cardiovascolari: proteina C-reattiva ad alta sensibilità [come sopra, hs-CRP], dimetilarginina asimmetrica e metalloproteasi della matrice-2", senza menzionare che i fattori di rischio per CDV erano aumentati di oltre il doppio.

Un altro studio ha esaminato 44 metaboliti al basale in 4 momenti diversi (3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 2 anni). Una delle ipotesi testate era che il trattamento endodontico (RCT) avrebbe migliorato i livelli di glucosio. Al follow-up di 2 anni, i livelli di glucosio risultavano ridotti. Una seconda ipotesi testata era che il trattamento endodontico (RCT) avrebbe migliorato il metabolismo lipidico. Dopo il trattamento endodontico (RCT), i livelli di colesterolo erano significativamente più bassi ai follow-up di 3 e 6 mesi rispetto al livello basale. I livelli di colina erano ridotti al follow-up di 6 mesi. I livelli di acidi grassi erano ridotti al follow-up di 3 mesi, ma aumentati ai follow-up di 1 e 2 anni. I livelli di trigliceridi non hanno mostrato variazioni significative ai follow-up di 3 e 6 mesi, ma sono aumentati ai follow-up di 1 e 2 anni. Gli autori concludono che "nel complesso, questi risultati hanno evidenziato un legame tra il successo del trattamento endodontico e un beneficio a breve termine sul metabolismo lipidico".⁴¹

Forse tale conclusione è parzialmente vera, tuttavia, in ambito medico è opinione diffusa che l'indicatore più sensibile e clinicamente significativo di un profilo metabolico lipidico alterato sia rappresentato da livelli elevati di trigliceridi.^42-45 Livelli elevati di trigliceridi sono un indicatore chiave di dislipidemia e disfunzione metabolica. Riflettono l'insulino-resistenza e un'alterata ossidazione degli acidi grassi e sono fortemente associati alla sindrome metabolica e al rischio di malattie cardiovascolari.^42-45 È anche noto che misurare il colesterolo, senza distinguere tra lipidi ad alta e bassa densità, è insufficiente. Livelli normali di colesterolo possono essere osservati in qualcuno con grave disfunzione metabolica.^46,47 Sebbene l'osservazione di un miglioramento dei livelli di glucosio sia positiva, la mancanza di discussione in merito all'aumento dei trigliceridi è motivo di preoccupazione.

Un terzo studio mirava a determinare se il trattamento endodontico portasse a riduzioni dei biomarcatori. Questo articolo è intitolato "Livelli ridotti di proteina C-reattiva dopo il trattamento endodontico in giovani individui clinicamente sani con periodontite apicale a rischio cardiovascolare. Uno studio prospettico". Questo studio ha esaminato diversi biomarcatori a 1 e 6 mesi dal trattamento endodontico in 29 individui. In tutti i biomarcatori, tranne uno, non sono state osservate differenze significative. La hs-CRP si è ridotta a 1 mese, ma è aumentata di nuovo a 6 mesi. Metà degli individui (15) sono stati identificati al basale come a rischio di malattie cardiovascolari. Di questi, solo 7 sono tornati per la valutazione a 6 mesi. In questi individui, la hs-CRP si è ridotta in entrambi i momenti. I punteggi PAI si sono ridotti da circa 5 alla prima visita di follow-up a 3, ma non si sono ulteriormente ridotti a 6 mesi. Ci sono diverse limitazioni in questo studio, tra cui la mancata correzione per confronti multipli (ovvero, falsi positivi dovuti al numero di variabili valutate) e il numero molto piccolo di soggetti che sono tornati per la seconda visita.^nd valutazione all'interno del gruppo a rischio di malattie cardiovascolari.⁴⁸

In alcuni degli studi sopra descritti, i punteggi PAI sono stati ridotti, mostrando alcuni benefici clinici. Tuttavia, mentre gli autori di questo articolo RCTT hanno tentato di chiarire il potenziale benefici per la salute sistemica Dagli studi RCT è emerso che le affermazioni relative ai benefici per la salute rimangono infondate.

A volte si opta per una procedura endodontica. Le alternative, descritte in dettaglio di seguito e che di solito prevedono l'estrazione del dente, potrebbero non essere praticabili per il paziente per motivi medici, estetici o economici. Talvolta il paziente non è emotivamente pronto a perdere un dente, nemmeno uno non vitale. Se si tengono in considerazione alcuni fattori importanti, la terapia canalare può rappresentare un'opzione valida per alcune persone.

5. Studi clinici randomizzati e associazioni con malattie sistemiche

Centinaia di studi dimostrano associazioni tra AP e problemi di salute sistemici, tra cui malattie cardiovascolari, diabete e altri. Tenendo presente che sono necessari studi controllati longitudinali prospettici per dimostrare nesso di causalità, Anziché associazioneTali studi sono quasi impossibili da condurre sugli esseri umani. Pertanto, lo studio scientifico dipende su studi di associazione ben condotti e studi preclinici (su animali).

Ad esempio, in oltre 2 milioni di pazienti sono state riscontrate associazioni significative tra la presenza di patologia endodontica e una storia di ipertensione, infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca congestizia, blocco cardiaco, trombosi venosa profonda e interventi di cardiochirurgia.⁴⁹ La Tabella 2 presenta articoli di revisione su questo argomento che citano la ricerca originale per il lettore interessato. È importante considerare, nella valutazione di questi studi, l'ipotesi che viene testata: gli autori si chiedevano "L'AP è associata a una malattia sistemica?" o "Le malattie sistemiche sono associate all'AP?". È inoltre importante tenere presente che probabilmente ci sono due lati della medaglia: mentre le malattie sistemiche possono influenzare la patogenesi dell'infezione endodontica, anche l'infezione endodontica può influenzare la salute sistemica. Ad esempio, una revisione sistematica ha indicato che le malattie croniche, tra cui il diabete e l'ipertensione, possono compromettere i risultati della guarigione dopo il trattamento endodontico, portando a una maggiore prevalenza di infezioni persistenti e complicanze post-trattamento endodontico.⁵⁰ Mentre altri studi indicano che la presenza di AP può esacerbare condizioni sistemiche come il diabete di tipo 2, potenzialmente compromettendo la guarigione delle ferite dopo il trattamento endodontico.³³ Grazie a questa probabile relazione bidirezionale, la medicina endodontica ha acquisito importanza nel campo dell'endodonzia.⁵¹

I meccanismi alla base dell'associazione tra pancreatite acuta e malattie sistemiche potrebbero essere mediati, almeno in parte, dall'endotossina.⁵² L'endotossina è un tipo di lipopolisaccaride, un componente principale della membrana esterna dei batteri Gram-negativi, che presentano un elevato grado di resistenza agli antibiotici e possono quindi essere estremamente pericolosi per la salute umana. Questa membrana esterna esprime un potente induttore della risposta immunitaria.⁵³ L'endotossina ha ricevuto questo nome perché inizialmente si pensava fosse una tossina confinata all'interno dei batteri. Tuttavia, ora sappiamo che l'endotossina viene rilasciata dai batteri. La sua tossicità è dovuta alla reazione infiammatoria dell'ospite, piuttosto che a una tossicità intrinseca dei batteri stessi.⁵⁴ Tutti gli organismi presentano una certa quantità di endotossina nel proprio corpo. Nei mammiferi, livelli elevati si riscontrano nell'intestino. Sono presenti anche nella saliva, nella placca dentale, nella pelle, nei polmoni, nelle vie respiratorie e urinarie e nel sangue. La loro presenza nel sangue, anche a livelli di nanogrammi, è solitamente indice di un'infezione. Come descritto da Gomes et al. (2018), l'endotossina induce risposte infiammatorie attraverso un complesso meccanismo, attivando centinaia di geni infiammatori. Tuttavia, anche in assenza di infezione, l'endotossina è in grado di attraversare le membrane mucose dell'intestino, delle gengive, del naso e/o dei polmoni. Gomes e colleghi hanno dimostrato che livelli elevati di endotossina nel canale radicolare sono associati ad AP, stress ossidativo e nitrosativo, nonché a patologie cerebrali e alla gravità della depressione maggiore.⁵⁴ L'endotossina è stata associata a malattie neurodegenerative come il morbo di Parkinson e il morbo di Alzheimer.^52,55,56 Le persone affette da malattia gengivale cronica presentano livelli elevati di endotossina nel sangue.⁵⁷ e un rischio maggiore di sviluppare la malattia di Alzheimer e un più rapido declino cognitivo.⁵⁸ Non è ancora del tutto chiaro come le endotossine penetrino nel cervello e causino neurodegenerazione, ma gli studi sono in corso.⁵²

6. RCT: Studi su animali e studi preclinici

Un'analisi della Tabella 2 (associazioni tra pancreatite acuta e malattie sistemiche) è illuminante, ma non ci fornisce informazioni sulla causalità. Tuttavia, la pancreatite acuta è associata a una complessa microflora batterica composta da circa 200 specie.⁷⁶ La vicinanza anatomica di questa microflora al flusso sanguigno può facilitare la batteriemia, ovvero la diffusione di batteri e dei loro componenti nel sangue. Infatti, la batteriemia è stata osservata nel 18-54% dei pazienti dopo RCT.⁷⁷ Questa è un'ulteriore prova che la pancreatite acuta può causare malattie, ma non è ancora definitiva.

Sono stati proposti tre meccanismi o percorsi che collegano le infezioni orali, come la pancreatite acuta, agli effetti sistemici secondari: 1) metastasi batterica dal cavo orale al corpo, 2) danno metastatico dovuto agli effetti delle tossine microbiche orali circolanti e 3) infiammazione metastatica causata da danno immunologico indotto da microrganismi orali.⁷⁸ Sebbene si sappia meno su quale percorso venga seguito, studi su animali ben controllati, in cui l'AP viene indotta negli animali, possono fornire importanti informazioni supplementari che dovrebbero essere prese in considerazione quando si esamina la scienza. Ad esempio, per esaminare se l'AP potesse causare l'aterosclerosi, l'AP è stata indotta in due gruppi di topi geneticamente modificati (carenti di apolipoproteina E): un gruppo è stato alimentato con una dieta normale e il secondo gruppo è stato alimentato con una dieta ricca di grassi per indurre l'aterosclerosi. Dopo 4 mesi i topi sono stati soppressi. Entrambi i gruppi hanno sviluppato l'aterosclerosi indipendentemente dalla dieta,⁷⁹ che fornisce informazioni utili ma è anche limitato in quanto non includeva un gruppo di controllo che non avesse la pancreatite acuta.

Pertanto, Gan et al. hanno condotto un esperimento simile in cui l'AP è stata indotta in un gruppo di topi e confrontata con un gruppo di controllo senza AP. È stato osservato un aumento significativo della formazione di placche aterosclerotiche negli archi aortici dei topi con AP rispetto al gruppo di controllo.⁸⁰ Un risultato secondario è stato che l'AP ha alterato il microbiota intestinale. Gan e colleghi hanno proseguito questa linea di ricerca, dimostrando cambiamenti significativi nel microbiota intestinale: le specie batteriche dannose proliferavano mentre quelle benefiche diminuivano. Sono state osservate alterazioni nel metabolismo lipidico e nella sintesi degli acidi biliari, con conseguente aumento dei livelli di acidi nocivi, che potrebbero contribuire allo sviluppo dell'aterosclerosi. L'aumento della permeabilità intestinale è risultato positivamente correlato alla gravità delle lesioni aterosclerotiche, evidenziando l'importanza della barriera intestinale per la salute cardiovascolare. Questa linea di ricerca preclinica non solo supporta l'ipotesi che l'AP possa causare cardiopatia coronarica, ma sottolinea anche la complessa interazione tra salute orale, composizione del microbiota intestinale e incidenza delle malattie cardiovascolari.⁸¹

Altri studi su animali hanno esaminato come l'AP influenzi l'infiammazione e le lesioni aortiche precoci nei ratti alimentati con una dieta ricca di grassi. I ratti sono stati divisi in 4 gruppi per esaminare gli effetti interattivi dell'obesità e dell'AP. Rispetto ai ratti senza AP o dieta ricca di grassi, l'AP ha aumentato diversi marcatori infiammatori, tra cui IL-2, IL-6 e IL-10 sierici, mentre la dieta ricca di grassi ha aumentato l'espressione di MCP-1, TLR-4 e NF-κB p65. I ratti con dieta ricca di grassi e AP hanno mostrato un'ulteriore sovraregolazione di TLR-4. I risultati suggeriscono che l'AP promuove l'infiammazione sistemica e può contribuire al danno aortico precoce, evidenziando il suo potenziale ruolo nelle malattie cardiovascolari.⁸² Gli studi meccanicistici supportano questi risultati e indicano l'attivazione di un'espressione di microRNA di citochine infiammatorie aortiche più gravi.⁸³

Considerando che il 12-15% della popolazione americana soffre di diabete e ribadendo che 1 adulto su 4 è affetto da pancreatite acuta (PA), sono in corso ricerche per esaminare il ruolo della PA nel diabete. L'interleuchina-17 (IL-17) è una potente citochina proinfiammatoria i cui livelli sono elevati sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2 e che contribuisce all'insulino-resistenza, alla disfunzione delle cellule beta e alle complicanze diabetiche. Livelli più elevati di IL-17 sono associati alla presenza e alla gravità del diabete e delle sue complicanze. Cintra e colleghi hanno esaminato specificamente i livelli sierici di IL-17 in ratti normoglicemici e diabetici con e senza PA. Indipendentemente dallo stato diabetico, la PA ha aumentato significativamente i livelli sierici di IL-17. Risultati negativi in ​​altri parametri sono stati osservati anche nei ratti con diabete ma senza PA, il che non sorprende. Questi risultati supportano l'ipotesi che la PA porti ad un aumento dei marcatori infiammatori che segnalano il diabete.⁸⁴ Altri studi su animali confermano la presenza di marcatori infiammatori più elevati nella pancreatite acuta.^{85 86}

Secondo un sistematico Onere globale della malattia Secondo uno studio, si stima che circa 1 adulto su 6 soffra di una malattia neurologica.⁸⁷ Questa cifra astronomica continua a crescere. Forse il fatto che circa 1 adulto su 4 soffra ora di pancreatite acuta correlata a trapianto renale può spiegare in parte l'aumento delle malattie neurologiche. Almeno 3 diversi gruppi di ricerca preclinica hanno studiato gli effetti della pancreatite acuta sul cervello. Simões e colleghi hanno dimostrato un aumento delle citochine pro-infiammatorie fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), interleuchina 1 beta (IL1β) e interleuchina 6 (IL-6) nell'ippocampo e nella corteccia frontale del cervello.⁸⁸ Un secondo studio ha osservato emorragie cerebrali quando l'AP è stata indotta mediante infusione specifica Streptococcus mutans nella polpa del tessuto.⁸⁹ Eppure, un altro studio incentrato sugli effetti perinatali ha indotto AP nei ratti gravidi e ha osservato aumenti dei marcatori infiammatori (IL-6, TNF-α e IL-1-b) nel cervello dei cuccioli,⁹⁰ suggerendo influenze epigenetiche.

Bain et al (2009) hanno anche esaminato gli effetti dell'AP sugli esiti della gravidanza. Rispetto alle ratte gravide senza AP, le ratte con AP hanno avuto una gravidanza significativamente più lunga e hanno partorito cuccioli con un peso alla nascita significativamente maggiore. Hanno anche mostrato concentrazioni significativamente più elevate di IL-6, VEGF, IL-1-beta e IL-10 nel corno uterino e di IL-6, CRP e TNF-alfa nel fegato (p<0.01). Le concentrazioni di glucosio nel sangue e di TNF-alfa, IL-6, endotelina-1, IL-10 e insulina nel siero erano significativamente più elevate negli animali gravidi con AP. L'aumento significativo delle concentrazioni sieriche di TNF-alfa, glucosio nel sangue e insulina nel siero suggerisce che gli animali con AP abbiano sviluppato insulino-resistenza, influenzando l'esito della gravidanza.⁹¹

Altri studi su animali hanno esaminato l'impatto della parodontite atopica (PA) sull'artrite reumatoide (AR). Rispetto agli animali affetti solo da AR, gli animali con AR e PA presentavano una maggiore infiammazione articolare e una maggiore gravità (circonferenza della zampa/ginocchio maggiore, erosioni e deformità ossee più gravi); parametri ossei peggiori, tra cui volume e densità ossea ridotti, minor numero di trabecole e maggiore separazione trabecolare; e un profilo infiammatorio alterato, con livelli più elevati di TNF-α, livelli più bassi di IL-2 e livelli elevati di IL-17. Gli autori concludono che la PA peggiora la progressione e la gravità dell'AR, suggerendo un legame tra infezione/infiammazione orale e malattia autoimmune sistemica.⁹²

Sebbene qui ne siano stati presentati solo pochi, il campo preclinico (ovvero, sugli animali) è in piena espansione con nuovi studi che dimostrano gli effetti deleteri dell'AP sulla salute sistemica. Questi tipi di studi non sono eticamente accettabili da condurre sugli esseri umani e non potrebbero essere "controllati" nella stessa misura, eppure sono cruciali per la nostra comprensione e indicano direttamente i meccanismi causali. Per citarne alcuni, studi sulla compromissione della funzione cardiaca nei ratti ipertesi con AP⁹³; funzione cardiaca nei ratti diabetici con AP⁹⁴; conseguenze potenziate del diabete nei ratti con AP⁹⁵; citochine infiammatorie nel sangue dei ratti AP^96,97; impatti sui disturbi metabolici⁹⁸e infiammazione sistemica ed epatica attivata da AP⁹⁹Uno studio su animali ha valutato specificamente la potenziale influenza bidirezionale della sindrome metabolica e della pancreatite acuta (PA) e ha scoperto che la PA peggiorava la sindrome metabolica, mentre la sindrome metabolica non aveva alcun effetto sulla PA.¹⁰⁰

In conclusione, questa indagine scientifica dell'IAOMT non è riuscita a trovare uno studio su animali che non mostrasse effetti negativi dell'AP sui parametri di salute.

7. Popolazioni speciali

L'IAOMT non sostiene che tutti i denti non vitali debbano essere estratti. Tuttavia, è chiaro che i denti non vitali, con o senza terapia endodontica, possono rappresentare un rischio per la salute sistemica in una parte significativa della popolazione. Ma chi sono queste persone e qual è la percentuale a rischio? In questo articolo abbiamo identificato diversi sottogruppi di persone a rischio di un peggioramento delle proprie condizioni a seguito di un trattamento endodontico. Ad esempio, il miliardo di persone (un quarto della popolazione mondiale) affette da sindrome metabolica.¹⁰¹ sono a rischio. Questa percentuale aumenta nel 12-15% delle persone con diabete.¹⁰² e il 48% che soffre di ipertensione.¹⁰³ Un'anamnesi medica approfondita, condotta dal dentista, permetterà di identificare un numero significativo di adulti statunitensi come "a rischio". I dentisti e gli specialisti in endodonzia dovrebbero elaborare piani di trattamento tenendo in debita considerazione lo stato di salute generale del paziente, al fine di ottimizzare i risultati sia per la salute dentale che per quella sistemica.¹⁰⁴ Successivamente, ogni paziente deve essere valutato individualmente, tenendo conto del suo stato di salute e di altri fattori.

8. Alternative terapeutiche agli studi clinici randomizzati

Quando la polpa di un dente subisce danni o infezioni irreversibili (ovvero, il dente diventa non vitale), nella maggior parte dei casi, l'alternativa più definitiva alla terapia endodontica è l'estrazione completa del dente, che evita il rischio a lungo termine che la polpa continui a ospitare batteri e blocca la diffusione di batteri nocivi in ​​tutto il corpo. Una volta estratto, il dente mancante può essere sostituito con un impianto dentale, un ponte dentale fisso o una protesi parziale rimovibile. Un impianto è una soluzione stabile e indipendente in cui un sostituto della radice (in titanio o ceramica) viene inserito chirurgicamente nell'osso mascellare per supportare una corona. Questo previene la perdita ossea e preserva l'allineamento dei denti circostanti. L'IAOMT ritiene attualmente che gli impianti in ceramica di zirconia, privi di metallo, siano l'alternativa più biocompatibile. Un ponte dentale fisso utilizza corone sui denti adiacenti per supportare un dente artificiale che "colma" lo spazio vuoto. Le protesi parziali rimovibili offrono un metodo non chirurgico ed economico per sostituire uno o più denti mancanti. Tuttavia, per preservare la struttura e la salute ossea e prevenire lo spostamento dei denti, l'IAOMT raccomanda preferibilmente un impianto costituito da un materiale biocompatibile (idealmente ceramica), ricoperto da una corona in zirconia.

Per i denti con infiammazione pulpare più lieve (ovvero, denti vitali), è possibile optare per trattamenti più conservativi, come la terapia della polpa vitale.¹⁰⁵ Se la polpa è esposta a causa di un trauma o di una carie profonda, un materiale medicato a base di calcio viene applicato direttamente sulla polpa per stimolarne la guarigione e proteggerla. Se la carie ha raggiunto la polpa ma la radice è ancora in fase di sviluppo, come può accadere nei bambini, si può eseguire una pulpotomia per rimuovere solo la parte infetta della polpa. Sebbene sia più comunemente utilizzata in odontoiatria pediatrica, questa procedura si è dimostrata promettente anche negli adulti.^106,107

9. Tecnologie nuove ed emergenti in endodonzia

Come spesso accade, le tecniche e le tecnologie più recenti non dispongono di una comprovata esperienza o di studi pubblicati che ne confermino i possibili benefici. Tuttavia, a causa del rischio di risultati non ottimali per la terapia endodontica descritta in questo rapporto, le persone che scelgono di conservare il proprio dente potrebbero voler prendere in considerazione la possibilità di rivolgersi a un dentista che utilizzi alcuni dei seguenti accorgimenti aggiuntivi alla terapia endodontica tradizionale, che potrebbero migliorarne i risultati.

Tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT)

Come accennato in precedenza, le variazioni anatomiche nella presenza e nel numero di canali nella radice di un dente sono comuni (vedi Figura 2). L'anatomia usuale dei canali radicolari dei primi molari superiori è costituita da tre radici con tre canali, tuttavia sono stati riportati casi con fino a sei canali e anche con soli due canali.¹⁰⁸ I canali accessori sono difficili da visualizzare con la sola radiografia 2D e possono nascondere tessuto pulpare necrotico, contribuendo a infezioni persistenti se non trattati adeguatamente.^35,109 L'utilizzo di modalità di imaging tecnologicamente avanzate come la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) si è rivelato fondamentale nella diagnosi preoperatoria per identificare potenziali problemi non visibili con le tradizionali radiografie bidimensionali, come ad esempio i canali accessori.¹¹⁰ Il punto di forza della tecnologia CBCT è la sua capacità di visualizzare una lesione di interesse in 3D (frontale, sagittale, coronale). L'utilizzo della CBCT offre un grado di certezza maggiore (rispetto alle radiografie 2D) che tutti i canali siano trattati, evitando così potenziali problemi di salute sistemica che potrebbero derivare dalla tradizionale terapia endodontica. È inoltre utile per identificare precocemente i segni o la diffusione di un'infezione. Pertanto, l'esame radiografico CBCT è diventato il gold standard per la valutazione dei denti e dell'osso circostante.

Terapia dell'ozono

L'utilizzo di tecniche avanzate di disinfezione e guarigione ha migliorato i risultati sia per i denti sottoposti a terapia canalare che per le alternative.^111,112 L'ozono gassoso o l'acqua ozonizzata sono potenti disinfettanti che uccidono batteri, virus e funghi durante le procedure odontoiatriche e favoriscono la guarigione di denti, gengive e ossa. Rispettando gli standard di cura accettati e con un'applicazione corretta, l'ossigeno/ozono può migliorare i risultati in molti aspetti dell'odontoiatria.¹¹¹ Ad esempio, nel ritrattamento endodontico può essere utilizzato come procedura meno traumatica rispetto all'estrazione del dente, per irrigare e pulire i canali radicolari; e può anche essere applicato per disinfettare il sito chirurgico dopo un'estrazione dentale. Per saperne di più sull'uso dell'ozonoterapia, clicca sul sito dell'IAOMT. Ozono Terapia in Odontoiatria Biologica.

Irrigazione attivata in endodonzia

Una parte importante del processo di pulizia dei canali radicolari è il lavaggio dei detriti, noto come irrigazione. Come riassunto da Mirza et al (2019), l'irrigazione attivata in endodonzia è emersa in risposta ai ben documentati limiti dell'irrigazione convenzionale con siringa e ago.¹¹³ Studi classici e contemporanei dimostrano che la complessa anatomia del canale radicolare, comprese le alette, gli istmi, le estensioni ovali e le irregolarità apicali, spesso rimane inadeguatamente pulita dalla sola strumentazione meccanica, anche con sistemi avanzati in nichel-titanio. I primi studi hanno stabilito che la penetrazione e la sostituzione dell'irrigante sono determinanti critici dell'efficacia della pulizia,^114,115 mentre studi successivi di micro-TC e morfologici hanno confermato che porzioni sostanziali delle pareti del canale rimangono intatte dopo la preparazione.^116-118 Poiché la persistenza microbica è un fattore determinante per il fallimento del trattamento endodontico, come dimostrato da ampi studi e meta-analisi (vedi Tabella 1), il miglioramento dell'erogazione e dell'attivazione dell'irrigante è diventato un obiettivo centrale. Gli irriganti chimici come l'ipoclorito di sodio e l'EDTA possiedono comprovate proprietà antimicrobiche e di dissoluzione tissutale, ma la loro efficacia è fortemente influenzata dalla dinamica dei fluidi, dal rinnovamento e dal contatto con i biofilm, il che ha spinto allo sviluppo di strategie di irrigazione attivate.¹¹³

Le tecniche di irrigazione attivate, tra cui l'irrigazione ultrasonica passiva (PUI), l'attivazione sonica (GentleWave™), l'irrigazione attivata dal laser (LAI) e il flusso fotoacustico fotoindotto (PIPS e SWEEPS), migliorano significativamente la distribuzione dell'irrigante, la rimozione dello strato di detriti e la disgregazione del biofilm attraverso il flusso acustico e la cavitazione (vedere le figure 3 e 4).¹¹⁹ È stato dimostrato che l'attivazione ultrasonica genera cavitazione acustica e una migliore rimozione dei detriti, mentre i sistemi laser a erbio inducono una rapida formazione e collasso delle bolle di vapore, producendo un potente movimento del fluido anche in canali minimamente allargati. Studi di visualizzazione e sperimentali dimostrano una penetrazione superiore nell'anatomia laterale e nelle regioni apicali rispetto all'irrigazione convenzionale. Numerosi ex vivo e in vitro le indagini riportano una riduzione significativamente maggiore di Enterococcus faecalis I biofilm si formano quando le soluzioni irriganti vengono attivate con ultrasuoni o laser, in particolare se combinate con ipoclorito di sodio. È importante sottolineare che l'irrigazione attivata dal laser consente una pulizia efficace con volumi di soluzione irrigante inferiori e una ridotta estrusione apicale, in linea con i principi dell'endodonzia minimamente invasiva. Nel complesso, le evidenze supportano l'irrigazione attivata come complemento fondamentale alla sagomatura, migliorando la disinfezione, aumentando la sicurezza e potenzialmente contribuendo a un successo endodontico a lungo termine più prevedibile.¹¹³ Tuttavia, come si può osservare nella Figura 3, anche utilizzando i metodi migliori (ovvero PIPS) l'irrigante non è penetrato completamente nella dentina, il che sarebbe ottimale. Inoltre, la penetrazione dell'irrigante non conferma il livello di disinfezione.

Figura 3 Immagini della penetrazione radicale degli irriganti utilizzando diversi metodi

Figura 4 Grafico della penetrazione radicale degli irriganti utilizzando diversi metodi

Fotobiomodulazione (PBM)

Un altro approccio che può migliorare i risultati odontoiatrici è l'utilizzo della fotobiomodulazione (PBM), nota anche come terapia laser a basso livello (LLLT).¹²⁰ La radiazione utilizzata per generare la luce laser non è ionizzante e pertanto non produce gli stessi effetti attribuiti ai raggi X. La FDA ha approvato l'uso di questa tecnica per rimuovere i tessuti gengivali malati e la carie dentale; come ausilio nel posizionamento di restauri; e come trattamento coadiuvante nelle procedure di endodonzia, come le pulpotomie.¹²¹ La fotobiomodulazione (PBM) è una modalità non invasiva, delicata e indolore, e come tale rappresenta una notevole alternativa ad alcune delle modalità di trattamento più aggressive comunemente associate all'odontoiatria.¹²²

Fibrina ricca di piastrine (PRF)

La terapia con PRF è un altro trattamento aggiuntivo che ha dimostrato di migliorare i risultati odontoiatrici. Questo trattamento prevede un prelievo di sangue in ambulatorio, che viene poi centrifugato per separare i singoli componenti, concentrando così le piastrine del paziente e creando una matrice di fibrina ricca di fattori di crescita. La matrice di PRF è composta da leucociti, citochine e glicoproteine ​​come la trombospondina, che vengono rilasciate per almeno 7 giorni nel sito di applicazione. I fattori di crescita e le citochine rilasciate stimolano l'attività degli osteoblasti e accelerano la rigenerazione tissutale aumentando la migrazione dei fibroblasti.¹²³ L'utilizzo del PRF ha dimostrato di migliorare i tassi di successo in casi chirurgici come le procedure di rialzo del seno mascellare, la guarigione degli alveoli post-estrattivi e la gestione della pancreatite acuta.¹²⁴ Infatti, una recente revisione sistematica/meta-analisi sul PRF nella chirurgia periapicale ha mostrato un'associazione positiva con la riduzione del dolore post-operatorio e il miglioramento della guarigione radiografica,¹²⁵ ma sono necessari ulteriori studi controllati per confermarlo.¹²⁶

Possibili strategie future

Interventi nutrizionali e sullo stile di vita

Stanno emergendo altri trattamenti aggiuntivi che potrebbero rivelarsi promettenti nel migliorare gli esiti in futuro. In uno studio su animali, sia l'attività fisica moderata che l'integrazione di omega-3 hanno migliorato gli esiti della polmonite acquisita in comunità (CAP). L'attività fisica da sola ha ridotto l'infiammazione attraverso la modulazione del TNF-α e il controllo della contaminazione batterica. Se combinata con l'integrazione di omega-3, l'attività fisica ha ulteriormente migliorato la regolazione infiammatoria modulando i livelli di IL-17, riducendo la perdita ossea e stimolando la produzione di collagene, limitando così l'infiammazione e diminuendo l'attività osteoclastica.¹²⁷ Azuma e colleghi hanno anche dimostrato che l'integrazione di omega-3 nei ratti AP diminuisce i mediatori infiammatori,^128,129 riduce il riassorbimento osseo e promuove la rigenerazione ossea.¹³⁰

Ulteriori studi hanno esaminato gli effetti dell'integrazione sulla parodontite acuta. In uno studio, sono stati esaminati sangue, saliva e canali radicolari in ratti con parodontite acuta indotta, trattati con probiotici rispetto a ratti non trattati. Sebbene non siano state osservate differenze tra i gruppi nei profili ematici e salivari, all'interno dei canali radicolari l'infiltrato infiammatorio e i livelli di IL-1β e IL-6 nella parodontite acuta erano significativamente inferiori nel gruppo trattato con probiotici rispetto al gruppo di controllo.¹³¹ È stato inoltre dimostrato che l'integrazione orale con curcumina riduce la gravità della pancreatite acuta nei ratti, suggerendo un effetto antinfiammatorio della curcumina sullo sviluppo della pancreatite acuta.¹³² Almeno 4 studi su animali hanno dimostrato una riduzione dell'infiammazione e del riassorbimento osseo nei ratti con AP trattati con melatonina sistemica rispetto agli animali di controllo.^{17,86,133,134} La melatonina possiede potenti proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e di rimodellamento osseo e può proteggere i tessuti parodontali neutralizzando i radicali liberi e modulando la risposta immunitaria.¹³⁵  Sono necessari ulteriori studi interventistici sull'uomo per confermarne l'efficacia e stabilire metodi di applicazione appropriati.

Strategie antibatteriche di nuova generazione (NGAS)

È fondamentale ribadire che, nonostante la strumentazione e la disinfezione standard dei canali radicolari, i tassi di insuccesso rimangono elevati a causa della persistenza di biofilm nelle complesse anatomie canalari. Come descritto in una revisione narrativa, le strategie antibatteriche di nuova generazione (NGAS) che utilizzano nanopolimeri, come nanoparticelle, nanofibre e idrogel, offrono un rilascio potenziato di farmaci e un rilascio antimicrobico prolungato anche nelle regioni canalari più difficili da raggiungere. La loro elevata superficie specifica e reattività migliorano il contatto con i batteri presenti nei canali radicolari. I vettori più comuni includono il policaprolattone (PCL), l'acido poli(lattico-co-glicolico) (PLGA) e il chitosano. Questi possono essere caricati con antibiotici, ioni metallici o persino composti naturali come la curcumina o il chitosano.¹³⁶

I NGAS (Neutral Gas Induced Antibacterial) presentano vantaggi nella terapia endodontica in quanto offrono un rilascio antibatterico controllato e prolungato per giorni o settimane; dimostrano una migliore disgregazione del biofilm e una maggiore penetrazione nei canali radicolari; inoltre, alcune formulazioni mostrano anche effetti osteogenici, antinfiammatori e antiossidanti, potenzialmente utili per la guarigione periapicale. Tuttavia, l'uso dei NGAS è ancora in fase di sviluppo, con solo pochi studi clinici pubblicati. Ciononostante, i NGAS rappresentano una promettente terapia aggiuntiva per la parodontite apicale, offrendo un'azione antibatterica mirata e potenziali benefici rigenerativi.¹³⁶

10 Decidere se conservare o estrarre i denti sottoposti a trattamento canalare (RCTT)

Decidere se conservare i denti trattati con terapia endodontica può essere una scelta difficile e stressante per i pazienti. Numerosi fattori devono essere presi in considerazione. Segni e sintomi evidenti di infezione, come dolore, gonfiore, formazione di fistole, radiotrasparenza periapicale (PARL; talvolta visibile su radiografie 2D o CBCT 3D) e mobilità del dente, sono criteri comuni che un dentista prenderà in considerazione per consigliare l'estrazione di un dente. Esiste un'ampia gamma di gravità di questi criteri, che il dentista discuterà con il paziente prima di formulare una raccomandazione. Talvolta, nell'ambito del processo di consenso informato, il dentista menzionerà la possibilità di eseguire una seconda terapia endodontica ("di revisione") sul dente.

Una decisione forse più complessa riguarda i casi in cui non vi è dolore o segni evidenti di problemi di endodonzia. In questi casi, una valutazione radiografica CBCT del dente e dell'osso circostante è fondamentale. Un'importante indicazione della presenza di parodontite apicale cronica è la PARL, come menzionato in precedenza. A seconda delle dimensioni della PARL, alcuni dentisti raccomandano di conservare il dente e di monitorare le dimensioni della PARL con una CBCT periodica in assenza di sintomi.

Sebbene non siano esami di routine o considerati standard di cura, sono disponibili ulteriori test. Una termografia crea una mappa termica della regione della testa e del collo che rivela potenziali aree di infiammazione. La termografia può rilevare reazioni infiammatorie nelle fasi iniziali dell'infezione, consentendo una diagnosi precoce. I risultati, tuttavia, sono generali e non permettono di valutare la salute di singoli denti come può fare una CBCT, ma possono essere utili come tecnica complementare.^137,138

Esami del sangue che misurano i livelli di hs-CRP, Il fibrinogeno, l'interleuchina-6, l'interleuchina-10 e/o il CCL5 (RANTES) possono fornire indizi sullo stato infiammatorio all'interno dell'organismo.¹³⁹ Purtroppo, questi biomarcatori non indicano la fonte dell'infiammazione. Per ottenere una maggiore specificità diagnostica, è possibile analizzare il fluido crevicolare gengivale (GCF) del dente trattato endodonticamente per determinare i livelli dell'enzima metalloproteinasi-8 attiva della matrice (aMMP-8).¹⁴⁰ L'aMMP-8 è un mediatore chiave della distruzione tissutale e la sua concentrazione nel fluido crevicolare gengivale (GCF) può essere utilizzata per valutare la pancreatite acuta cronica. Livelli elevati di aMMP-8 indicano la presenza e la gravità della malattia, e in alcuni paesi sono disponibili test rapidi da eseguire in ambulatorio per la diagnosi point-of-care. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire valori soglia definitivi per gli esiti del trattamento e per chiarire il ruolo dell'enzima nella differenziazione tra i diversi gradi di gravità della malattia.¹⁴⁰

11. conclusioni

In conclusione, sebbene il trattamento endodontico (RCT) rimanga un importante intervento odontoiatrico per la gestione della patologia pulpare, le evidenze scientifiche cumulative indicano che il trattamento endodontico spesso mantiene un'infiammazione apicale cronica e un carico microbico che possono contribuire a patologie sistemiche in soggetti predisposti. La polmonite acquisita in comunità (CAP) è comune, spesso asintomatica dal punto di vista odontoiatrico e sottodiagnosticata quando ci si affida esclusivamente alla radiografia convenzionale bidimensionale. Le associazioni tra CAP e condizioni infiammatorie sistemiche, metaboliche, cardiovascolari, neurologiche e autoimmuni sono supportate da dati epidemiologici, meccanismi patogenetici e un corpus di ricerche su animali in rapida espansione che ne dimostrano la plausibilità biologica. Questi risultati sottolineano la necessità di superare un modello di cura incentrato sul dente per adottare un approccio medico/odontoiatrico integrato che tenga conto dei fattori di rischio individuali del paziente, dello stato di salute sistemico e delle conseguenze biologiche a lungo termine. Il consenso informato, la diagnostica avanzata, un'attenta selezione dei casi e la considerazione di strategie di trattamento alternative o aggiuntive sono essenziali per ottimizzare i risultati sia per la salute orale che per quella generale.

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12. Riferimenti

IAOMT: Stato dell'arte sui denti trattati con terapia canalare (RCTT)

Jack Kall, DMD, MIAOMT( Presidente del Consiglio )

Il Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, è un Fellow dell'Academy of General Dentistry e un past President del capitolo del Kentucky. È un Master Accreditato dell'Accademia Internazionale di Medicina Orale e Tossicologia (IAOMT) e dal 1996 è Presidente del suo Consiglio di Amministrazione. Fa anche parte del Board of Advisors del Bioregulatory Medical Institute (BRMI). È membro dell'Institute for Functional Medicine e dell'American Academy for Oral Systemic Health.

www.iaomt.org

• Fluoruro: neurotossico a QUALSIASI livello secondo il rapporto del programma nazionale di tossicologia; Politica di fluorizzazione minacciata
• Position Paper IAOMT contro l'amalgama di mercurio dentale
• Odontoiatria biologica: un'introduzione alla medicina orale - tossicologia dentale

Teri Franklin, dottore di ricerca

Teri Franklin, PhD, è una ricercatrice scientifica e professoressa emerita presso l'Università della Pennsylvania, a Filadelfia, nonché coautrice, insieme a James Hardy, DMD, del libro "Mercury-free". La Dott.ssa Franklin è membro dell'IAOMT e del Comitato Scientifico dell'IAOMT dal 2019 e ha ricevuto il Premio del Presidente dell'IAOMT nel 2021. La Dott.ssa Franklin è la responsabile della redazione scientifica dell'IAOMT.

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