Michael D. Fleming, DDS i
Janine E. Janosky, dottore di ricerca ii
Sinossi
Obiettivo. Questo articolo offre una valutazione pratica delle implicazioni in termini di costi di un divieto totale e totale dell'uso di amalgama, nonché di un divieto parziale nei bambini, nelle donne incinte e nelle donne in età fertile. Inoltre, discutiamo delle tendenze nell'uso dell'amalgama e dell'impatto di un divieto in queste popolazioni sul futuro utilizzo di servizi odontoiatrici di ampia portata.
Metodi. Abbiamo utilizzato il sondaggio 2005-06 dell'American Dental Association sui servizi di rendering dei servizi odontoiatrici e sui sondaggi sulle tariffe per l'economia odontoiatrica per il 2006 e il 2007 per valutare i livelli attuali di utilizzo di amalgama e composito e per ottenere stime dei livelli tariffari correnti per queste procedure. Calcoliamo quindi gli aumenti dei costi nei gruppi di interesse per le alternative composite in caso di divieto. I dati sulla popolazione dell'American Community Survey 2006 dell'US Census Bureau sono stati utilizzati per determinare il numero di bambini e donne in età fertile negli Stati Uniti. Infine, stimiamo l'aumento medio annuo del costo dei servizi odontoiatrici nei prossimi dieci anni direttamente correlato al divieto di amalgama nei gruppi sopra menzionati.
Risultati. Si stima che l'aumento totale delle spese per restauri durante questo periodo sarebbe di 15.4 miliardi in caso di divieto totale e 10.3 miliardi con un divieto parziale (bambini sotto i 14 anni e donne in età fertile 15-44). Il costo di un singolo restauro in composito a seguito di un divieto totale o parziale aumenterebbe in media di 48.80 per tutto il periodo che termina il 2016. Con l'aspettativa che i pazienti ricevano una media di due restauri all'anno, il costo annuale totale delle cure per i pazienti a pagamento - le impostazioni for-service dovute a un divieto sarebbero 97.60 prima dell'assicurazione.
Conclusioni. Un divieto di amalgama ha un effetto identificabile sull'aumento delle spese per cure dentistiche nei gruppi studiati. Tuttavia, è nostra opinione che un divieto dell'uso di amalgama non provocherebbe un calo significativo nell'utilizzo dei servizi necessari né determinerebbe un aumento significativo dell'incidenza di malattie dentali non trattate. Mentre i costi in costante aumento delle cure odontoiatriche non dovrebbero essere ignorati o ridotti al minimo, l'aumento del costo delle alternative all'amalgama è controbilanciato dalla loro utilità in sottogruppi potenzialmente più a rischio della popolazione statunitense.
L'amalgama dentale è un dispositivo medico contenente mercurio utilizzato negli ultimi 175 anni negli Stati Uniti come opzione di restauro primaria per i denti posteriori cariati. L'uso di miscele di amalgama per il restauro dei denti è stato descritto per la prima volta nella materia medica cinese di Su Kung (659 d.C.) e di nuovo nelle medice del periodo Ming del XVI secolo, dove si discute la sua formulazione: 16 parti di mercurio e 100 parti di argento e 45 parti di latta. La triturazione di questi ingredienti ha prodotto a
pasta che si diceva fosse solida come l'argento.1 L'amalgama fu reintrodotto in occidente in Francia forse già dalla metà alla fine del 1700. La controversia sulla sicurezza dell'amalgama di mercurio ha perseguitato questo comune materiale da restauro sin dalla sua introduzione alla professione dentale negli Stati Uniti all'inizio del 1800.
Negli ultimi 10 anni, il dibattito scientifico sulla sicurezza dell'amalgama si è intensificato. Professionisti sanitari interessati, gruppi di attivisti dei consumatori e congressi hanno esercitato pressioni crescenti sulla professione odontoiatrica e sulle agenzie di regolamentazione federali per vietare o limitare l'uso dell'amalgama dentale a causa di presunti effetti sulla salute. Inoltre, le preoccupazioni relative al contributo del mercurio dell'amalgama all'ambiente hanno portato a limitazioni legali più severe sulle emissioni di mercurio dagli studi dentistici negli Stati Uniti.
La Norvegia ha bandito dal commercio tutti i prodotti contenenti mercurio a partire dal 1 ° gennaio 20082 e Svezia e Danimarca stanno per istituire un divieto simile originariamente previsto per il 1 ° aprile 2008. Alcune nazioni rimanenti nell'Unione Europea hanno imposto restrizioni sull'amalgama l'uso in popolazioni ad alto rischio e un divieto sembra probabile in futuro.3 Inoltre, la FDA ha recentemente modificato il suo sito web riguardante la sicurezza dell'amalgama per riflettere il pensiero più recente sui potenziali rischi associati all'uso dell'amalgama nelle sottopopolazioni sensibili.4
La Food and Drug Administration, nel settembre del 2006, ha tenuto riunioni sui potenziali effetti neurologici del mercurio dell'amalgama dentale. Sono stati convocati due gruppi consultivi di esperti, il gruppo dei prodotti dentali e il gruppo consultivo sui farmaci del sistema nervoso centrale e periferico. La FDA ha preparato un "Libro bianco" e una serie di domande correlate per la considerazione del gruppo di esperti scientifici.
Studi selezionati sono stati sottoposti al comitato congiunto per la revisione per determinare, tra le altre cose, se la posizione della FDA secondo cui l'amalgama dentale rimanesse un materiale sicuro ed efficace fosse una conclusione ragionevole. La maggior parte dei membri del panel ha concluso che la determinazione del Libro bianco che l'amalgama fosse sicura non era ragionevole, dati gli studi forniti al gruppo per la revisione. Sono state formulate raccomandazioni da parte dei membri del panel riguardo alla necessità di informare i pazienti sul contenuto di mercurio dell'amalgama dentale mediante modifiche dell'etichettatura e il suo uso limitato nelle donne in gravidanza e nei bambini5. Sebbene queste raccomandazioni non fossero vincolanti per la FDA, l'agenzia ha recentemente deciso di riconsiderare la questione della regolamentazione dell'amalgama.
La FDA il 20 febbraio 2002 ha pubblicato nel Federal Register (67 FR 7620) una norma proposta intitolata "Dispositivi dentali: classificazione della lega di amalgama incapsulata e mercurio dentale e riclassificazione del mercurio dentale; Emissione di controlli speciali per la lega di amalgama. " A quel tempo, nessuna regola definitiva è stata promulgata dopo la fine del periodo di elenco. Il 28 aprile 2008, la FDA ha riaperto un periodo di registrazione di 90 giorni per questa regola proposta (Docket No. FDA-2008-N-0163) e ha sollecitato un commento pubblico su una serie di domande. Lo scopo di questo articolo è affrontare i costi di un divieto dell'uso di amalgama nella popolazione degli Stati Uniti con un'enfasi sui sottogruppi potenzialmente vulnerabili. Affrontiamo anche le tendenze nell'uso dell'amalgama e discutiamo l'effetto di un divieto di accesso e utilizzo dei servizi odontoiatrici.
METODI
Considerazioni concettuali e ipotesi
Una valutazione pratica dei costi futuri di un divieto di amalgama richiede alcune ipotesi. Queste ipotesi sono dichiarate in base alle conoscenze attuali, ma possono mancare di validità predittiva. Il grado in cui un divieto in sottogruppi selezionati influirebbe sui costi futuri delle cure dentistiche dipende da una serie di fattori difficili da quantificare. Ad esempio, mentre i compositi sembrano essere utilizzati nei denti posteriori circa il 60-70% delle volte a partire dal 2006 negli studi generali, quasi la metà di tutti i professionisti ha probabilmente abbandonato completamente l'uso dell'amalgama.7 Costi relativi all'uso di alternative i materiali da restauro nelle strutture pratiche che attualmente non utilizzano l'amalgama sono già presi in considerazione negli attuali livelli di prezzo. Le pratiche che abbandonano volontariamente l'uso dell'amalgama nel corso del periodo di studio confondono ulteriormente i tentativi di stabilire un futuro "costo" annuale della perdita dell'amalgama come opzione riparatrice a causa del solo divieto.
Inoltre, non è possibile determinare il numero di compositi che sarebbero stati eseguiti su richiesta del paziente o di quelli convertiti a procedure più costose come inlay, onlay o corone, indipendentemente dal fatto che fosse imposto o meno un divieto. Tali decisioni cliniche dipendono dal modo in cui le opzioni riparative vengono presentate dal dentista, dalle risorse finanziarie del paziente e da altri fattori. I costi e le raccomandazioni del trattamento variano notevolmente tra i dentisti a seconda della loro posizione, esperienza, formazione e approccio tecnico.
Il consumo di amalgama sembra diminuire a un tasso annuo attuale di circa il 4% 8 anche in assenza di un divieto, ma potrebbe farlo precipitosamente in futuro. L'attuale declino è in gran parte dovuto al desiderio dei pazienti di restauri del colore dei denti, alle preoccupazioni sui potenziali effetti sulla salute e agli studi dentistici che non offrono più l'amalgama come opzione di restauro. Una più rapida riduzione dell'uso si verificherebbe con una maggiore applicazione delle leggi sul consenso informato a livello statale e / o restrizioni d'uso dovute alla regolamentazione federale.
Il divieto dell'amalgama avrà effetti diversi sulle questioni di utilizzo e accesso a seconda del contesto in cui si trova. A nostro avviso, è più probabile che un divieto influisca sull'utilizzo dei servizi e non necessariamente sull'accesso. Ad esempio, le cliniche di sanità pubblica, i fornitori di Medicaid e le forze armate statunitensi non vedrebbero probabilmente un calo nell'utilizzo dei servizi a causa di un divieto. In queste sedi, i maggiori costi di assistenza sono a carico del contribuente e non del paziente. La sfida principale in questo caso sarebbe la conversione clinica alle alternative all'amalgama. Sebbene gli aumenti dei costi sostenuti dal contribuente non debbano essere ridotti al minimo, qualsiasi calo nell'utilizzo dei servizi odontoiatrici sarebbe probabilmente limitato agli ambienti privati a pagamento in cui le spese vive sono una considerazione importante. Non siamo dell'opinione che l'accesso ai servizi odontoiatrici necessari sarebbe ridotto da un divieto.
Una riduzione delle scelte di restauro direttamente correlate al divieto di amalgama non comporterebbe necessariamente una diminuzione significativa dei restauri eseguiti. Questa ipotesi è stata avanzata da altri ricercatori ma non è supportata dall'esperienza aneddotica dell'autore (MF) in quasi 30 anni di pratica clinica. Anche i fattori di elasticità del prezzo sono stati utilizzati nelle determinazioni future dei costi9. Quando si tratta di spese vive per il consumatore, si potrebbe sostenere che, poiché il prezzo per le cure dentistiche aumenta, il trattamento potrebbe essere rifiutato o differito. Tuttavia, se i pazienti richiedono un trattamento per la carie dentale, di solito non rifiuteranno o ritarderanno in altro modo il trattamento esclusivamente sulla base del fatto che sarebbe utilizzato un composito di costo leggermente maggiore rispetto a un amalgama.
Concludiamo che un approccio ragionevole e pratico ai futuri calcoli dei costi sarebbe quello di stimare prima il numero di amalgame effettuate nella popolazione totale e nei sottogruppi di età tenendo conto del differenziale tariffario tra amalgame e compositi nonché dei tipici aumenti annuali delle tariffe per queste procedure. Considerando un calo “naturale” annuale dell'uso dell'amalgama, possiamo quindi stimare l'aumento totale dei costi nella popolazione totale e in sottogruppi selezionati a causa specificamente di un divieto nel periodo di dieci anni. Le nostre stime non includono i costi dovuti a un presunto calo della domanda di servizi resi a seguito di un divieto.
Origine dei dati
Abbiamo utilizzato il sondaggio 2005-06 dell'American Dental Association sui servizi di rendering dei servizi odontoiatrici e sui sondaggi sulle tariffe per l'economia odontoiatrica per il 2006 e il 2007 per valutare i livelli attuali di utilizzo di amalgama e composito e per ottenere stime dei livelli tariffari correnti per queste procedure. Sebbene i dati sui sinistri assicurativi fossero disponibili e utilizzati in analisi altrove, abbiamo riscontrato che queste ultime fonti erano affidabili e concordanti con i set di dati del vettore assicurativo. Abbiamo anche utilizzato l'American Community Survey 2006 dell'US Census Bureau per determinare il numero di donne in età fertile e di bambini.
ANALISI e RISULTATI
In primo luogo abbiamo cercato di accertare l'accuratezza dei dati esistenti rispetto al numero di amalgame eseguite nella popolazione totale, nonché a quelli eseguiti nei sottogruppi di interesse. Per fare ciò, abbiamo utilizzato principalmente l'indagine ADA 2005-2006 sui servizi dentali resi.
I medici generici che usano l'amalgama installano una media di 460 amalgame / anno, i dentisti pediatrici 295 amalgame / anno e i protesisti 38 amalgame / anno a partire dal 2006.10 Sulla base di queste stime, nella fascia di età 10-49, abbiamo calcolato che un totale di 38,261,350 amalgame sono stati installati a partire dal 2006, il che si correla ragionevolmente bene con la stima di Beazoglou di 33,650,112 per questo gruppo di età. Nella fascia di età pari o inferiore a 9 anni, calcoli simili erano ancora più strettamente correlati. Abbiamo scoperto che 7,850,375 amalgame sono state installate in questo sottogruppo utilizzando il nostro approccio e Beazoglou 7,785,803. 11 Abbiamo concluso che il punto di partenza della nostra analisi era coerente con ciò che hanno scoperto altri ricercatori.
I dati nelle tabelle I-III illustrano l'impatto sui costi di un divieto sui vari gruppi studiati. L'effetto di un calo “naturale” medio annuo dell'uso di amalgama è stato stimato pari al 4%. I costi dell'amalgama e dei compositi (COA, COC) riflettono un aumento medio annuo dei costi del 4% coerente con gli aumenti previsti dell'Indice dei prezzi al consumo per questo periodo. Le tabelle presumono inoltre che qualsiasi divieto non avrebbe avuto luogo almeno fino al luglio del 2009, data fissata per la FDA per l'emissione della loro regola finale sulla classificazione dell'amalgama.
Il numero di amalgame (NOA) nelle donne in età fertile (15-44) a partire dal 2006 è stato stimato essere il 60% del numero totale di amalgame fatte in maschi e femmine per quella fascia di età. Questa percentuale è stata scelta poiché si stima che le donne utilizzino i servizi odontoiatrici circa il 60% del tempo
La tabella I mostra che gli aumenti dei costi dovuti a un divieto totale durante il periodo 2016 sarebbero 15.4 miliardi o 1.9 miliardi in media annua nel periodo di studio dalla data di imposizione del divieto. La tabella II mostra un divieto solo nei bambini sotto i 14 anni e costerebbe 3.6 miliardi o 449 milioni all'anno. La tabella III mostra che un divieto parziale per le donne di età compresa tra 15 e 44 anni costerebbe 6.7 miliardi o 842 milioni all'anno. Se un divieto fosse imposto ai bambini di età pari o inferiore a 14 anni e alle donne di età compresa tra 15 e 44 anni, il costo totale sarebbe 13.9 miliardi o 1.3 miliardi all'anno.
L'aumento medio annuo del costo dei restauri in composito durante il periodo di studio sarebbe di 48.80. Presumendo che il paziente tipico abbia ricevuto due restauri in composito all'anno, il costo medio aggiuntivo del trattamento dovuto a un divieto sarebbe di 97.60 prima dell'applicazione di qualsiasi beneficio assicurativo.
DISCUSSIONE
Impatto di un divieto
Nonostante i limiti in qualsiasi valutazione degli effetti di un divieto di amalgama, le ipotesi utilizzate nella nostra analisi forniscono un mezzo ragionevolmente utile e pratico per stimare i costi futuri di un divieto nella popolazione statunitense.
C'è un effetto misurabile sul costo delle cure odontoiatriche attraverso lo spettro di scenari di divieto. C'è anche la percezione comune che i compositi abbiano una vita utile più breve rispetto all'amalgama nei denti posteriori, il che si aggiungerebbe al costo delle cure dentistiche a causa della necessità di un ritrattamento più frequente e complesso. Tradizionalmente, si ritiene che le amalgame abbiano una vita di servizio superiore a 20 anni. Tuttavia, le amalgame spesso falliscono molto prima di essere sostituite. L'attuale consenso tra i produttori di prodotti e gli esperti di materiali dentali suggerisce che il composito e l'amalgama hanno ora una durata di vita comparabile superiore a 10 anni quando i restauri vengono valutati utilizzando parametri di laboratorio standardizzati di successo clinico.13
Se considerato su base individuale, abbiamo dimostrato che l'aumento medio del costo per il consumatore in un contesto a pagamento per il composito ammonterebbe a poco meno di 100.00 all'anno, supponendo che siano state fatte due otturazioni all'anno. Dopo l'applicazione delle prestazioni assicurative, il costo medio per il paziente sarebbe di circa 50.00 o inferiore a seconda dei livelli di rimborso. Riteniamo irragionevole concludere che un aumento di questa quantità relativamente piccola ogni anno comporterebbe un minore utilizzo dei servizi odontoiatrici a causa del solo divieto.
Nel caso della sanità pubblica, di Medicaid e delle cliniche militari statunitensi, inoltre, non ci aspetteremmo di vedere una diminuzione dell'utilizzo e dell'accesso a causa di un divieto rigoroso. È risaputo in queste strutture che, sebbene molti pazienti abbiano accesso al sistema, un numero considerevole di loro non utilizza i servizi per i quali ha diritto. Se i pazienti hanno accesso ma scelgono di non utilizzare il servizio, questo è un problema separato e distinto da qualsiasi effetto di un divieto di amalgama.
Nel 2006, c'erano 62,305,053 donne in età fertile (15-44) negli Stati Uniti. Il numero di bambini di età pari o inferiore a 14 anni nel 2006 era di 30,961,337. Se un divieto di amalgama fosse imposto a questi due sottogruppi, il numero totale di persone colpite da un divieto sarebbe 93,266,390 o il 31% della popolazione degli Stati Uniti nel 2006.14 Riteniamo che questa percentuale della popolazione non cambierà in modo apprezzabile entro luglio del 2009 Anche se questo non è un numero insignificante, l'utilità dei compositi è probabilmente superiore in questa popolazione potenzialmente a più alto rischio rispetto all'amalgama data la durata di servizio comparabile di questi prodotti.
Circa 6 milioni di donne negli Stati Uniti rimangono incinte ogni anno. Circa il 70% di queste donne ha riferito di aver ricevuto cure odontoiatriche nei 12 mesi precedenti, generalmente limitate all'esame di routine e alla profilassi15. Altri trattamenti effettuati durante questo periodo sono generalmente limitati ai servizi di emergenza per includere endodonzia, estrazioni e otturazioni temporanee o permanenti.16 Trattamenti di questo tipo sono tipicamente limitati specialmente durante il primo trimestre di gravidanza. La cura riparativa di natura elettiva non viene tradizionalmente eseguita durante la gravidanza, indipendentemente dalla scelta dei materiali. Sebbene questa popolazione sarebbe ben servita da restrizioni sostanziali sull'uso di amalgama, è nostra opinione che un divieto del prodotto avrebbe un impatto minimo sui costi delle future cure riparatrici in questo sottogruppo.
Traiettoria della scienza
L'attuale scienza peer review sulla questione della sicurezza dell'amalgama sembra essere almeno in equilibrio, cioè, qualsiasi effetto sulla salute del mercurio dentale non può essere facilmente provato o confutato. Ad esempio, nel rapporto più recente sul Children's Amalgam Trial, è stata trovata una microalbuminuria (MA) nei bambini portatori di amalgama noto per essere un biomarcatore per il danno endoteliale, le malattie cardiache e il diabete negli adulti.17 In questo caso, nessuna conclusione si può ancora stabilire se tale risultato sia necessariamente predittivo di un potenziale danno, ma è motivo di ulteriori studi. Inoltre, gli investigatori della CAT sono stati attenti a sottolineare che, sebbene i parametri di funzionamento neurologico misurati nello studio non abbiano finora dimostrato effetti deleteri sulla salute, non escludono possibili effetti utilizzando altre misure di analisi.18
La sensibilizzazione immunitaria al mercurio, sia immediata che ritardata, una volta ritenuta inferiore all'1%, è attualmente stimata intorno al 6% nella popolazione generale.19 Dato l'apparente aumento della sensibilizzazione al mercurio e la difficoltà pratica a livello clinico nel per accertare chi è a rischio, le restrizioni sull'ulteriore installazione di amalgame in sottoinsiemi potenzialmente vulnerabili della popolazione dovrebbero essere prese in attenta considerazione.
La traiettoria della scienza che implica il mercurio dentale negli effetti sulla salute può essere interpretata seguendo quella del piombo.20 I progressi nella tecnologia diagnostica, l'identificazione di biomarcatori specifici del mercurio e un crescente interesse nelle comunità mediche e scientifiche sugli effetti del mercurio sulla salute hanno ha contribuito a questa tendenza. Inoltre, l'identificazione dei potenziali effetti sulla salute del mercurio molto al di sotto delle soglie una volta generalmente riconosciute come sicure (GRAS) sta sfidando i classici modelli di tossicità "dose-risposta".
CONCLUSIONI
Il divieto dell'uso dell'amalgama, totale o parziale, ha un effetto identificabile sul costo dei servizi odontoiatrici. Abbiamo stimato che l'impatto sui costi medi annui di un divieto totale sia di 1.9 miliardi e il costo di un divieto parziale per le donne in età fertile e per i bambini di età pari o inferiore a 14 anni sia di 1.3 miliardi.
Tuttavia, non siamo convinti che un aumento del costo delle alternative di restauro dovuto a un divieto ridurrebbe in modo significativo l'utilizzo dei servizi odontoiatrici o inciderebbe indebitamente sulle questioni di accesso alle cure odontoiatriche. Inoltre, occorre distinguere tra gli aumenti complessivi dei costi "grezzi" derivanti da un divieto e il costo diretto per il consumatore. È il costo dei servizi odontoiatrici per il consumatore che determina in gran parte l'utilizzo e riteniamo che l'aumento dei costi dovuto a un divieto sia gestibile e accettabile, dati i crescenti dubbi sulla sicurezza dell'amalgama.
L'effetto di un divieto parziale o totale sui pazienti a basso reddito e non assicurati non idonei per le cure dentistiche finanziate dal governo non è del tutto chiaro a causa di una moltitudine di fattori socioeconomici. La questione dell'utilizzo e dell'accesso alle cure odontoiatriche in questa popolazione è stata affrontata altrove. Brown et.al. ha scoperto che, mentre i tassi di utilizzo variavano in base allo spettro dello stato di istruzione e del livello di reddito, la tendenza generale nell'utilizzo delle cure odontoiatriche era al rialzo anche a fronte dell'aumento dei costi21. Non concludiamo che non vi sia alcun effetto, ma riteniamo plausibile che un divieto di per sé non invertirebbe necessariamente tale tendenza anche nelle famiglie a basso reddito e non assicurate.
Riconosciamo che esiste una profonda divisione e disaccordo all'interno della comunità odontoiatrica per quanto riguarda la sostanza e il significato della scienza attuale in relazione ai potenziali effetti sulla salute dell'amalgama dentale. Tuttavia, data la traiettoria della scienza che implica il mercurio in un'ampia varietà di sfide mediche e ambientali, le restrizioni future sull'uso del mercurio in odontoiatria sono inevitabili.
Raccomandiamo che gli aumenti dei costi per le cure odontoiatriche dovuti a un divieto o restrizioni siano considerati nel contesto più ampio dei criteri di "ragionevole garanzia di sicurezza ed efficacia" utilizzati dalla FDA nelle loro determinazioni normative. Se la FDA ritiene che vi sia un rischio di danno in sottogruppi sensibili della popolazione che supera il beneficio ottenibile con l'amalgama, è possibile adottare misure normative per ridurre tale rischio e fornire la massima ragionevole garanzia di sicurezza indipendentemente dal costo.
Il nostro approccio non significa che un divieto sarebbe discutibile a fronte di un calo annuale naturale dell'uso dell'amalgama o che la regolamentazione nei sottogruppi ad alto rischio non sia quindi necessaria. Al contrario, se si consentisse all'amalgama di "morire di morte naturale", potrebbero essere necessari decenni prima che il suo utilizzo scenda a livelli trascurabili, esponendo un numero maggiore di pazienti a rischi potenzialmente irragionevoli e non necessari.
Se la FDA impone un divieto sull'amalgama o ne limita l'uso in sottogruppi selezionati, vi è un'ovvia presunzione di rischi identificabili per la salute. Possiamo quindi sostenere che la spesa sanitaria complessiva necessaria per affrontare malattie e condizioni, note o sconosciute, derivanti dalla continua installazione di amalgama potrebbe superare di gran lunga gli aumenti dei costi relativamente gestibili per il consumatore per le alternative. Questo per non parlare del costo per l'economia statunitense del tempo di lavoro perso a causa di malattie e disabilità concomitanti.
Infine, il regolamento FDA da solo è insufficiente per affrontare la moltitudine di complessità che circondano l'uso continuato di un materiale dentale che è stato il pilastro dell'odontoiatria restaurativa per la parte migliore di due secoli. Anche le organizzazioni e le società del commercio dentale, i produttori, i consigli di licenza e le legislature statali sono di fondamentale importanza nel supportare linee guida chiare e applicabili per la professione in merito all'installazione, rimozione e smaltimento dell'amalgama dentale coerente con la scienza emergente. In previsione delle restrizioni imposte dalla FDA sull'uso di amalgama in sottogruppi di popolazione a più alto rischio, le parti interessate devono trovare modi proattivi per offrire indicazioni significative sull'uso dell'amalgama e sulle sue alternative a beneficio della professione odontoiatrica e del pubblico consumatore.
i Studio privato, Durham, Carolina del Nord, rappresentante dei consumatori, gruppo di esperti sui prodotti dentali, Center for Devices and Radiologic Health, Food and Drug Administration, tel. 919-471-1064 fax 919-471-1064 Le opinioni del Dr. Fleming qui espresse non sono necessariamente quelle della Food and Drug Administration
ii Vicepresidente per la ricerca, Ufficio di ricerca e programmi sponsorizzati, Central Michigan University tel. 989-774-3094; fax 989-774-3439
Tabella I - divieto totale
Tabella II - divieto per età 0-14
Tabella III - divieto di età 15-44
