Il documento di posizione dell'IAOMT contro l'uso del fluoruro include oltre 200 citazioni e offre una ricerca scientifica dettagliata sui potenziali rischi per la salute legati all'esposizione al fluoruro.
Sezione 1: Sintesi della posizione della IAOMT contro il fluoro
Il fluoro esiste naturalmente nel nostro ambiente ed è sintetizzato chimicamente per l'uso nella fluorizzazione dell'acqua della comunità, nei prodotti dentali, nei fertilizzanti, nei pesticidi e in una serie di altri articoli di consumo. La crescita del numero e della popolarità dei prodotti contenenti fluoro e composti di fluoro ha portato a una vita di esposizione cronica al fluoro per il pubblico in generale. Sfortunatamente, i prodotti al fluoro sono stati introdotti prima che i rischi per la salute del fluoro e dei composti di fluoro, i livelli di sicurezza per il loro uso e le linee guida appropriate fossero adeguatamente studiati e stabiliti. Le stime di assunzione correnti sono generalmente riportate su base prodotto per prodotto. Tuttavia, combinando i livelli di assunzione stimati di tutti i potenziali percorsi di esposizione si suggerisce che milioni di persone sono a rischio di superare i livelli di sicurezza, il primo segno visibile del quale è la fluorosi dentale. Le valutazioni del rischio, i livelli di assunzione raccomandati e le normative devono ora riflettere i livelli di esposizione complessivi al fluoro e ai composti fluorurati dalla gamma di fonti per proteggere adeguatamente la salute pubblica.
Nel 2006, dopo aver stilato un ampio rapporto, il Consiglio nazionale delle ricerche degli Stati Uniti ha concluso che gli obiettivi relativi ai livelli massimi di contaminanti (MCLG) per l'acqua potabile fluorurata avrebbero dovuto essere abbassati, ma a partire dal 2024 l'Agenzia per la protezione dell'ambiente degli Stati Uniti non si è ancora conformata a tale obbligo.
Il fluoro non è un nutriente e non ha alcuna funzione biologica essenziale nel corpo. Centinaia di articoli di ricerca pubblicati negli ultimi decenni hanno dimostrato il potenziale danno per gli esseri umani derivante dal fluoro a vari livelli di esposizione, compresi i livelli attualmente ritenuti sicuri. La ricerca scientifica ha dimostrato che l’esposizione al fluoro ha un impatto sulle ossa e sui denti, nonché sui sistemi cardiovascolare, nervoso centrale, digestivo, endocrino, immunitario, tegumentario, renale e respiratorio. È stato collegato al morbo di Alzheimer, al cancro, al diabete, alle malattie cardiache, all'infertilità, all'osteoartrite, ai deficit neurocognitivi e neurocomportamentali e a molti altri effetti negativi sulla salute.
Un'altra preoccupazione è che il fluoro interagisce sinergicamente con altri elementi, tra cui titanio, arsenico e iodio, causando effetti negativi sulla salute ancora maggiori. Anche le allergie al fluoro, le carenze nutrizionali, i fattori genetici e altre variabili interagiscono con il fluoro e ne amplificano l'impatto. Ad esempio, l'esposizione al fluoro può causare effetti dannosi maggiori nelle popolazioni suscettibili come quelle con basso peso corporeo, tra cui neonati e bambini. Può anche causare effetti dannosi maggiori negli individui che consumano grandi quantità di acqua, come atleti, personale militare, lavoratori all'aperto e persone con diabete o disfunzione renale. Pertanto, raccomandare un livello ottimale di fluoro o un livello "una dose adatta a tutti" è inaccettabile.
Il fluoro è stato aggiunto alle riserve idriche della comunità perché i governi ritenevano che riducesse l'incidenza e la gravità delle carie. Sebbene in passato questo potenziale effetto benefico sia stato controverso2-4 esistono dati nuovi e convincenti che non possono essere ignorati. Il più grande studio di coorte retrospettivo di 10 anni (2010-2020) del suo genere, che utilizza dati di richieste di rimborso per trattamenti odontoiatrici del National Health System raccolti di routine, è stato recentemente condotto in Inghilterra (vale a dire, lo studio LOTUS), composto da 6.4 milioni di pazienti odontoiatrici per valutare l'efficacia in termini di costi della fluorizzazione dell'acqua e la sua efficacia clinica per prevenire denti cariati, mancanti e otturati (DMFT). Gli individui esposti all'acqua potabile con una concentrazione ottimale di fluoro (≥ 0.7 mg F/L) sono stati abbinati a individui non esposti. C'è stata una riduzione del 2% del DMFT (che costa al consumatore circa 1 $ all'anno), il che suggerisce che la fluorizzazione dell'acqua non è conveniente. Non è stata trovata alcuna prova convincente che la fluorizzazione dell'acqua abbia ridotto le disuguaglianze sociali nella salute dentale. Gli autori hanno concluso che i piccoli effetti positivi sulla salute potrebbero non essere significativi, soprattutto se presi in considerazione con i potenziali effetti negativi della fluorizzazione dell'acqua.5 Questo ampio studio ben condotto è supportato da altri studi6 e dati OMS. È anche supportato dalla Cochrane Review del 2024, in cui è stato determinato che gli effetti della fluorizzazione dell'acqua della comunità sulla carie erano da piccoli a inesistenti. Sebbene lo studio Cochrane sia stato condotto prima della disponibilità dello studio LOTUS brevemente descritto sopra, si è concentrato su studi più recenti e pertinenti e ha concluso che la riduzione della carie nei bambini che vivono in comunità con acqua fluorurata, rispetto ai bambini che vivono in regioni non fluorurate, ammontava a una differenza media di 0.24 carie, ovvero una carie in meno ogni quattro bambini.7
Come mostrato nella Figura 1, i dati forniti dall'OMS mostrano che la tendenza al ribasso del DMFT negli ultimi decenni si è verificata in paesi con e senza l'applicazione sistemica di acqua fluorurata. Si noti, ad esempio, che il Belgio, un paese non fluorurato e gli Stati Uniti fluorurati hanno avuto simili cali nella carie dentaria. Le ragioni alla base dei cali nella carie dentaria, indipendentemente dallo stato di fluorurazione, non sono state esaminate, ma possono essere correlate alla maggiore consapevolezza dell'importanza dell'assistenza sanitaria dentale e al maggiore accesso e utilizzo dei servizi di salute dentale. Sono state osservate diminuzioni nella carie dentaria anche in comunità che hanno interrotto la fluorizzazione dell'acqua,8 i cui risultati sono stati minimizzati in una revisione sistematica condotta da McLaren et al, suggerendo un pregiudizio preesistente.9 In effetti, un recente articolo pubblicato sulla stessa rivista dell'articolo di McLaren, guidato da Christopher Neurath, direttore della ricerca del Fluoride Action Network, ha evidenziato i difetti dell'articolo di McClaren. È importante notare che i dati omessi favoriscono la conclusione opposta: la cessazione della fluorizzazione non ha avuto alcun effetto sui tassi di decadimento. Altre debolezze, tra cui la mancanza di un controllo adeguato per i fattori confondenti, la scarsa partecipazione, la scelta inadeguata della città di confronto, tra le altre, riducono ulteriormente la fiducia nella conclusione che la cessazione della fluorizzazione abbia aumentato il decadimento.10
Figura 1 Abbrev: DMFT; Denti cariati, mancanti e otturati
Sono state sollevate questioni etiche riguardo all'uso del fluoro, in parte a causa dei legami del fluoro con l'industria dei fertilizzanti fosfatici e dell'odontoiatria. I ricercatori hanno segnalato difficoltà nel pubblicare articoli che mostrano gli effetti negativi dell’esposizione al fluoro. Pertanto, esiste l'urgente necessità di un'adeguata applicazione del principio di precauzione (ovvero, in primo luogo, non nuocere).
La questione della scelta del consumatore è vitale per l’utilizzo del fluoro per una serie di ragioni. In primo luogo, i consumatori hanno la possibilità di scegliere quando si tratta di utilizzare prodotti contenenti fluoro; tuttavia, molti prodotti da banco non forniscono un'etichettatura adeguata. In secondo luogo, l’uso di prodotti contenenti fluoro presso lo studio dentistico avviene generalmente senza ottenere il consenso informato del paziente. In terzo luogo, l’unica scelta che hanno i consumatori quando viene aggiunto fluoro all’acqua comunale è quella di acquistare acqua in bottiglia o filtri costosi, che non è una scelta per il consumatore medio. Sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che il fluoro venga aggiunto solo per presunta prevenzione della carie, mentre altre sostanze chimiche aggiunte all'acqua servono allo scopo di decontaminazione ed eliminazione degli agenti patogeni. In altre parole, i consumatori vengono “medicati” senza consenso.
Informare medici e dentisti, studenti, consumatori e decisori politici sui potenziali rischi per la salute associati all'esposizione al fluoro è essenziale per migliorare la salute dentale e generale del pubblico. Sebbene il consenso informato dei consumatori e le etichette dei prodotti più informative dovrebbero contribuire ad aumentare la consapevolezza pubblica sull'assunzione di fluoro, i consumatori devono anche assumere un ruolo più attivo nella prevenzione della carie. In particolare, una dieta più sana, incentrata sulla riduzione dell'assunzione di zucchero e cibi lavorati, e migliori pratiche di salute orale ridurrebbero naturalmente la carie.
Infine, i responsabili politici hanno il compito di valutare i benefici e i rischi del fluoro. Questi funzionari hanno la responsabilità di riconoscere le affermazioni obsolete sui presunti scopi del fluoro, molte delle quali sono basate su prove limitate di sicurezza e livelli di assunzione formulati in modo improprio che non tengono conto di esposizioni multiple, interazione del fluoro con altre sostanze chimiche, variazioni individuali e fattori indipendenti. cioè, non sponsorizzato dall'industria). A seguito della valutazione, le raccomandazioni e le normative relative ai livelli di fluoro “sicuri” dovrebbero essere aggiornate e applicate.
In sintesi, dato l’elevato numero di fonti di fluoro e l’aumento dei tassi di assunzione di fluoro nella popolazione americana, che sono aumentati sostanzialmente da quando è iniziata la fluorizzazione dell’acqua negli anni ’1940, è necessario ridurre e lavorare per eliminare le fonti evitabili di esposizione al fluoro, compresa la fluorizzazione dell'acqua, materiali dentali contenenti fluoro e altri prodotti fluorurati.
La conoscenza umana della fluorite minerale, da cui ha origine il fluoro, risale a secoli fa.38 Tuttavia, l’isolamento del fluoro dai suoi composti naturali rappresenta una data essenziale nella storia del suo utilizzo nell’uomo. Diversi scienziati che tentarono di isolare il fluoro elementare furono uccisi durante i loro esperimenti e sono ora conosciuti come i “martiri del fluoro”.38 Tuttavia, nel 1886 il dottor Henri Moissan lo isolò con successo, guadagnandosi infine il Premio Nobel per la Chimica.39 Questa scoperta ha aperto la strada alla sperimentazione umana con i composti del fluoro, che alla fine sono stati utilizzati in una serie di attività industriali.
Il fluoro non era ampiamente utilizzato per scopi odontoiatrici prima della metà degli anni '1940, sebbene fosse studiato per gli effetti dentali causati dalla sua presenza naturale nelle riserve idriche della comunità a vari livelli all'inizio del 1900.40 È stato dimostrato che alti livelli di fluoro erano correlati ad un aumento dei casi di fluorosi dentale (un danno permanente allo smalto dei denti dovuto alla sovraesposizione al fluoro). I ricercatori hanno inoltre dimostrato che la riduzione del livello di fluoro determina tassi più bassi di fluorosi dentale, mostrando allo stesso tempo un effetto positivo sulla carie. Questo lavoro ha portato H. Trendley Dean, DDS, a ricercare la soglia minima di tossicità del fluoro nell'approvvigionamento idrico. Dean et al (1942) ipotizzarono che livelli più bassi di fluoro potrebbero comportare tassi più bassi di carie dentale.41
L'ipotesi di Dean non è stata ampiamente supportata. Infatti, un editoriale pubblicato sul Journal of American Dental Association (JADA;1944) denunciò la fluorizzazione intenzionale dell'acqua e mise in guardia dai suoi pericoli. Gli autori hanno scritto: “Sappiamo che l’uso di acqua potabile contenente solo da 1.2 a 3.0 parti per milione di fluoro causerà disturbi dello sviluppo delle ossa come osteosclerosi, spondilosi e osteopetrosi, nonché gozzo, e non possiamo permettercelo”. corrono il rischio di produrre disturbi sistemici così gravi nell’applicare quella che è attualmente una procedura dubbia intesa a prevenire lo sviluppo di deformità dentali nei bambini”.
e “A causa della nostra ansia di trovare qualche procedura terapeutica che promuova la prevenzione di massa della carie… le potenzialità di danno superano di gran lunga quelle di bene”.42
Ciononostante, Dean riuscì nei suoi sforzi per testare la sua ipotesi e pochi mesi dopo che l'avviso ADA fu emesso, il 25 gennaio 1945, Grand Rapids, Michigan, divenne la prima città ad essere fluorurata artificialmente. I tassi di carie dentale avrebbero dovuto essere confrontati a Grand Rapids, la città "di prova" "fluorurata", con i tassi nella città "di controllo" non fluorurata di Muskegon, Michigan. Tuttavia, dopo poco più di cinque anni, la "città di controllo" fu eliminata e lo studio riportò solo la diminuzione della carie a Grand Rapids.43 Poiché i risultati non includevano la variabile di controllo dei dati incompleti di Muskegon, molti hanno affermato che gli studi iniziali presentati a favore della fluorizzazione dell'acqua non erano validi. Nel 1960, la fluorizzazione dell'acqua potabile per presunti benefici odontoiatrici si era diffusa a oltre 50 milioni di persone in comunità in tutti gli Stati Uniti, indipendentemente dai dati limitati sulla sua efficacia.43
Una revisione Cochrane condotta nel 2015 ha esaminato gli effetti del fluoro aggiunto all'approvvigionamento idrico della comunità sui denti cariati, mancanti e otturati (DMFT) nei bambini.44 La maggior parte degli studi (71%) è stata condotta prima del 1975 e dell'introduzione diffusa dell'uso di dentifricio al fluoro. I risultati hanno indicato che la fluorizzazione dell'acqua ha ridotto significativamente la carie nei bambini sia nei denti decidui che in quelli permanenti, mentre non vi erano prove sufficienti negli adulti. Hanno anche concluso che non vi erano informazioni sufficienti per determinare se la fluorizzazione dell'acqua determina un cambiamento nelle disparità nella carie tra i livelli di stato socioeconomico e se l'interruzione della fluorizzazione dell'acqua avrebbe influenzato lo sviluppo della carie. I risultati sono stati limitati, così come la fiducia nei risultati, dalla natura osservativa dei vari progetti di studio, dall'elevato rischio di bias all'interno degli studi e, soprattutto, dall'applicabilità delle prove a condizioni successive al 1975, quando tutti i dentifrici contenevano fluoro e l'esposizione al fluoro attraverso numerose vie è aumentata. Il dott. Hardy Limeback, PhD, DDS, professore emerito ed ex preside della Facoltà di odontoiatria preventiva dell'Università di Toronto, nonché rinomato esperto di fluoro, ha svolto il ruolo di revisore esterno per questa revisione del 2015. Ha criticato la revisione a causa dell'uso di studi obsoleti che non soddisfacevano i criteri di selezione. Le sue critiche sono cadute nel vuoto. La fiducia in questo rapporto è inoltre diminuita dalla possibilità che il fluoro possa rallentare l'eruzione dei denti, il che si tradurrebbe in un minor numero di denti sani o cariati osservabili. Tuttavia, uno studio retrospettivo che ha utilizzato dati della metà degli anni '80 su bambini raggruppati in base al livello di esposizione al fluoro ha mostrato che il fluoro non influenzava l'eruzione dei denti. Sfortunatamente, a causa del modo in cui sono stati analizzati i dati, i cambiamenti tra i gruppi nel tempo di eruzione dei denti avrebbero potuto essere facilmente trascurati (ad esempio, tra le altre preoccupazioni metodologiche, il lasso di tempo per esaminare l'eruzione dei denti era nel corso di anni anziché mesi).45 Non è stato condotto uno studio attentamente controllato che includa gli endpoint biologici necessari per determinare se l'eruzione dei denti è influenzata dal fluoro.
Per far fronte al cambiamento di scenario verificatosi a partire dagli anni '1970, in cui l'uso del dentifricio al fluoro è diventato la norma e il fluoro è onnipresente in tutto il mondo, negli alimenti e nelle bevande che consumiamo, è stata condotta un'altra revisione Cochrane.7 Questa revisione pubblicata nel 2024 include studi più recenti e un rischio di bias attentamente valutato. Il risultato principale di questa revisione è stata la presenza di carie nei bambini che vivevano in comunità fluorurate e non fluorurate in due punti temporali. Al momento della pubblicazione non erano disponibili studi che esaminassero gli effetti negli adulti. Questo studio ha identificato solo 21 studi di qualità accettabile, inclusi due condotti dopo il 1975. Gli studi hanno esaminato l'inizio del fluoro nell'acqua della comunità rispetto alle comunità senza fluoro. Il numero di carie al basale è stato confrontato con un periodo di follow-up. Gli studi sono stati condotti in tutto il mondo, in Europa, Nord America, Sud America, Australia e Asia. Gli autori hanno determinato che lo stato socioeconomico era un importante fattore confondente. Nella maggior parte degli studi il rischio di bias correlato allo stato socioeconomico era da moderato a basso, mentre il rischio di bias per altri fattori variava notevolmente. I risultati mostrano che la fluorizzazione dell'acqua della comunità ha avuto scarso o nessun effetto sul numero di carie nei bambini (riduzione di 25 denti cariati), mentre lo studio più recente con basso rischio di bias in tutti i domini esaminati (tra cui stato socioeconomico, classificazione dell'intervento, scelta della popolazione, dati mancanti, misurazione dei risultati, ecc.) ha rilevato una riduzione di soli 0.16 denti cariati.3 Un'analisi economica di un simile risultato suggerisce che i costi della fluorizzazione dell'acqua della comunità sono elevati e superano i magri benefici.5
Figure 2 Studi tracciati per anno di pubblicazione mostrano che negli ultimi 50 anni l'efficacia dell'acqua fluorurata sembra essere diminuita in modo sostanziale. Per gentile concessione di Fluoride Action Network che utilizza i dati della Cochrane Review del 2024.
Poco prima della pubblicazione della Cochrane Review del 2024, ma troppo tardi per essere incluso, è stato pubblicato lo studio LOTUS. Questo ampio studio di coorte retrospettivo di 10 anni (2010-2020) che utilizza dati di richieste di rimborso per cure odontoiatriche del National Health System raccolti di routine, condotto in Inghilterra, ha incluso 6.4 milioni di cartelle cliniche di pazienti odontoiatrici per valutare l'efficacia in termini di costi della fluorizzazione dell'acqua e la sua efficacia clinica nel prevenire denti cariati, mancanti e otturati (DMFT) negli adulti. Gli individui esposti all'acqua potabile con una concentrazione ottimale di fluoro (≥ 0.7 mg F/L) sono stati abbinati a individui non esposti. È stata osservata solo una riduzione del 2% del DMFT, che farebbe risparmiare al paziente circa 1 $ USA all'anno). Questo rapporto sugli adulti estende i risultati dello studio Cochrane che includeva solo dati sui bambini, suggerendo fortemente che la fluorizzazione dell'acqua non è conveniente. Non è stata trovata alcuna prova convincente che la fluorizzazione dell'acqua abbia ridotto le disuguaglianze sociali nella salute dentale. Gli autori hanno concluso che i piccoli effetti positivi sulla salute potrebbero non essere significativi, soprattutto se considerati insieme ai potenziali effetti negativi della fluorizzazione dell'acqua.5
Nel 2022, il 73% dei sistemi idrici comunitari statunitensi sono fluorurati.46 Altri paesi praticavano la fluorizzazione comunitaria aggiungendola al sale e/o al latte per la gestione della carie.47
Prima degli anni '1940, l'uso del fluoro nella medicina americana era praticamente sconosciuto, ad eccezione del suo raro utilizzo come antisettico e antiperiodico applicato esternamente. L'uso del fluoro come integratore (gocce, compresse e pastiglie) e nei prodotti farmaceutici è iniziato più o meno contemporaneamente alla fluorizzazione dell'acqua.48
Quasi 70 anni fa è iniziata anche la produzione di carbossilati perfluorurati (PFCA) e solfonati perfluorurati (PFSA) per coadiuvanti di processo e protezione superficiale dei prodotti.49 I composti perfluorurati (PFC) sono ora utilizzati in un'ampia gamma di articoli tra cui pentole, uniformi militari per condizioni meteorologiche estreme, inchiostro, olio per motori, vernici, prodotti idrorepellenti e abbigliamento sportivo.50
Tra la fine degli anni ’1960 e l’inizio degli anni ’1970 furono introdotti i dentifrici al fluoro.47 Negli anni ’1980, la stragrande maggioranza dei dentifrici disponibili in commercio nei paesi industrializzati conteneva fluoro.51 Allo stesso tempo, furono promossi materiali fluorurati per scopi dentistici commerciali. I materiali cementizi vetroionomerici, utilizzati per le otturazioni dentali, furono inventati nel 1969,52 e i sigillanti a rilascio di fluoro furono introdotti negli anni '1970.53
Analizzando lo sviluppo delle normative sul fluoro fornite nella sezione successiva, Sezione 5, è evidente che queste applicazioni del fluoro sono state introdotte prima che un'adeguata ricerca stabilisse i rischi per la salute derivanti dall'uso del fluoro, i livelli di sicurezza per il suo utilizzo e quali potenziali restrizioni dovrebbero essere poste. a posto.
Sezione 5: Panoramica delle normative statunitensi sul fluoruro
Sezione 5.1: Regolazione della fluorizzazione dell'acqua comunitaria
Solo il 3% dell'acqua comunitaria è fluorizzata nell'Europa occidentale (ovvero Austria, Belgio, Francia, Germania, Irlanda, Lussemburgo, Paesi Bassi, Svizzera e Regno Unito), mentre alcuni governi hanno apertamente riconosciuto i rischi del suo utilizzo. La Figura 3 mostra l’entità della fluorizzazione dell’acqua sia naturale che artificiale in tutto il mondo a partire dal 2012.54 Sebbene la fluorizzazione dell'acqua non sia obbligatoria a livello federale,
Figure 3 Percentuale della popolazione con acqua fluorurata artificiale o naturale (2012)
Per gentile concessione di Wikipedia
Secondo il governo degli Stati Uniti, circa il 73% degli americani vive in comunità in cui l'acqua è fluorurata.55 La decisione di fluorurare viene presa dallo stato o dal comune locale. Tuttavia, il Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti (PHS) stabilisce le concentrazioni raccomandate di fluoro nell’acqua potabile comunitaria per coloro che scelgono di fluorurare, e la US Environmental Protection Agency (EPA) stabilisce i livelli di contaminanti per l’acqua potabile pubblica.
Dopo che il primo esperimento di fluorizzazione dell'acqua fu condotto a Grand Rapids, Michigan nel 1945, la pratica si diffuse in diverse località del paese nel corso dei successivi anni. Questi sforzi furono incoraggiati dal Public Health Service (PHS) degli Stati Uniti negli anni '1950 e nel 1962 il PHS emanò degli standard per il fluoro nell'acqua potabile che sarebbero rimasti in vigore per 50 anni. Affermavano che il fluoro avrebbe prevenuto la carie dentale e che i livelli ottimali di fluoro aggiunti all'acqua potabile avrebbero dovuto variare tra 0.7 e 1.2 milligrammi per litro.56 Nel 2015, il PHS ha abbassato questa raccomandazione al livello unico di 0.7 milligrammi per litro a causa di un aumento della fluorosi dentale (danno permanente ai denti che può verificarsi a causa di una sovraesposizione al fluoro) e all’aumento delle fonti di esposizione al fluoro per gli americani.57
Nel 1974 fu istituito il Safe Drinking Water Act per proteggere la qualità dell’acqua potabile negli Stati Uniti e autorizzò l’EPA a regolamentare l’acqua potabile pubblica. Questa legislazione consente all'EPA di stabilire esecutivo livelli massimi di contaminanti (MCL) per l'acqua potabile, nonché non applicabile obiettivi relativi al livello massimo di contaminante (MCLG) e non applicabile standard per l'acqua potabile relativi ai livelli massimi di contaminanti secondari (SMCL). L’EPA specifica che l’MCLG è “il livello massimo di un contaminante nell’acqua potabile al quale non si verificherebbero effetti avversi noti o previsti sulla salute delle persone, consentendo un adeguato margine di sicurezza”. Inoltre, l’EPA stabilisce che i sistemi idrici comunitari che superano l’MCL per il fluoro “devono avvisare le persone servite da tale sistema non appena possibile, ma non oltre 30 giorni dopo che il sistema viene a conoscenza della violazione”.58
Nel 1975, l’EPA stabilì un livello massimo di contaminanti (MCL) per il fluoro nell’acqua potabile tra 1.4 e 2.4 milligrammi per litro. Hanno stabilito questo limite per prevenire casi di fluorosi dentale. Nel 1981, la Carolina del Sud sostenne che la fluorosi dentale era puramente estetica e lo stato presentò una petizione all'EPA per eliminare l'MCL per il fluoro.59 Di conseguenza, nel 1985, l'EPA ha cambiato l'endpoint da fluorosi dentale a fluorosi scheletrica, una malattia ossea causata da eccesso di fluoro. Hanno quindi cambiato l'obiettivo del livello massimo di contaminanti (MCLG) per il fluoro a 4 milligrammi per litro. Nel 1986, l'MCL per il fluoro è stato aumentato a 4 milligrammi per litro, potenzialmente a causa del cambiamento dell'endpoint.59 [È importante notare che è necessario eseguire una biopsia ossea per diagnosticare la fluorosi scheletrica. Questa procedura è raramente eseguita negli adulti e quasi mai nei bambini. Quindi, l'endpoint della fluorosi scheletrica è fondamentalmente un non sequitur.] Nello stesso documento, che sembra contraddittorio, l'EPA ha utilizzato la fluorosi dentale come parametro di riferimento per determinare la SMCL per il fluoro a 2 milligrammi per litro.59
Ne è seguita una controversia su questi nuovi regolamenti che ha portato ad azioni legali contro l'EPA. La Carolina del Sud ha sostenuto che non era necessario alcun MCLG per il fluoro, mentre il Natural Resources Defense Council ha sostenuto che l'MCLG dovrebbe essere basato sulla presenza di fluorosi dentale e, quindi, abbassato. Un tribunale si è pronunciato a favore dell'EPA, ma in una revisione degli standard sul fluoro, l'EPA ha incaricato il Consiglio Nazionale delle Ricerche (NRC) dell'Accademia Nazionale delle Scienze di rivalutare i rischi per la salute del fluoro.60
Il rapporto del Consiglio Nazionale delle Ricerche, pubblicato nel 2006, ha concluso che l'MCLG dell'EPA per il fluoro dovrebbe essere abbassato. Oltre a riconoscere il potenziale rischio di fluoro e osteosarcoma (cioè cancro alle ossa), il rapporto cita preoccupazioni sugli effetti muscoloscheletrici, sugli effetti sulla riproduzione e sullo sviluppo, sulla neurotossicità e sugli effetti neurocomportamentali, sulla genotossicità e sulla cancerogenicità e sugli effetti su altri sistemi di organi.17
Alla data di questo position paper IAOMT (2024), l'EPA non ha abbassato il livello. Nel 2016, il Fluoride Action Network (FAN) e una serie di gruppi di difesa dei consumatori, tra cui Orologio per cibo e acqua e di Mamme contro la fluorizzazione, associazioni di sanità pubblica, Accademia americana di medicina ambientalee l'IAOMT ha presentato una petizione all'EPA affinché proteggesse il pubblico, in particolare le sottopopolazioni più vulnerabili, dai rischi neurotossici del fluoro, vietando l'aggiunta intenzionale di fluoro all'acqua potabile.61 La petizione è stata respinta dall'EPA nel febbraio 2017.62 Tuttavia, il ricorrente principale in questo caso, FAN, e i suoi componenti hanno continuato a sostenere la protezione dell'EPA. In risposta a una nomina di FAN, è stata condotta un'altra revisione sistematica dal National Toxicology Program (NTP) del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (2019). Ciò è stato fatto per valutare nuove prove degli effetti neurocognitivi del fluoro su bambini e adulti.
Una serie di ostacoli sollevati dall'EPA nel tentativo di annullare gli sforzi di FAN hanno incontrato un vigore incrollabile che è culminato in un processo tra FAN e EPA. Il processo si è tenuto a giugno 2020 presso la Corte distrettuale degli Stati Uniti della California settentrionale, ma è stato sospeso dopo solo due settimane, in attesa della finalizzazione della bozza della revisione sistematica dell'NTP. Ma il rapporto NTP è stato bloccato dalla pubblicazione da parte di gruppi di interesse pro-fluorizzazione. The People, guidato da FAN, ha esposto il blocco alla corte, il che ha portato a un accordo legale che ha costretto la bozza dell'NTP a essere resa disponibile al pubblico. A questo punto, il giudice anziano Edward Chen ha stabilito che il processo avrebbe dovuto andare avanti utilizzando la bozza del rapporto NTP.
Quando si sintetizzano le prove provenienti solo da studi sull'uomo con basso rischio di bias e che includevano i fattori confondenti appropriati, la bozza del rapporto ha concluso: "Esistono prove coerenti che l'esposizione al fluoro è associata a effetti neuroevolutivi cognitivi nei bambini. C'è una moderata fiducia nei dati sull'uomo nei bambini provenienti da diversi studi prospettici ben condotti con dimensioni del campione limitate, supportati da un gran numero di studi trasversali funzionalmente prospettici". Inoltre, hanno concluso: "L'integrazione di queste conclusioni sul livello di evidenza supporta una conclusione iniziale sul pericolo di presunto essere un pericolo per lo sviluppo neurologico cognitivo per gli esseri umani a causa dell’estensione, della coerenza e della grandezza dell’effetto nei dati disponibili nei bambini”.63
Un secondo processo si è tenuto a gennaio-febbraio 2024, presieduto dal giudice Chen. Nel corso del resto della primavera e dell'estate le cose sono state tranquille. Ad agosto 2024, l'NTP ha finalmente pubblicato la prima parte del suo rapporto,64 trovando un "ampio corpus" di prove che l'esposizione al fluoro è "costantemente associata a un QI inferiore nei bambini". E poi, nel settembre 2024, è stato rilasciato il verdetto tanto atteso. Il giudice Chen ha scritto: "la Corte ritiene che la fluorizzazione dell'acqua a 0.7 milligrammi per litro, il livello attualmente considerato "ottimale" negli Stati Uniti, rappresenti un rischio irragionevole di riduzione del QI nei bambini... la Corte ritiene che vi sia un rischio irragionevole di tale danno, un rischio sufficiente a richiedere all'EPA di impegnarsi con una risposta normativa". È la prima volta nella storia degli Stati Uniti che la popolazione vince una causa contro l'EPA. Sebbene l'EPA sarà ora costretta ad agire, potrebbero volerci anni e ci saranno ostacoli. C'è la possibilità che l'EPA possa presentare ricorso contro la decisione, tuttavia una pletora di nuovi studi di alta qualità e a basso bias sono stati pubblicati da quando il processo si è concluso a febbraio 2024 ed è dubbio che la sentenza possa essere ribaltata. Tuttavia, rinvierebbe il nostro obiettivo di porre fine alla fluorizzazione dell'acqua della comunità.
Sezione 5.2: Regolazione dell'acqua in bottiglia
La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti è responsabile di garantire che gli standard per l'acqua in bottiglia siano coerenti con gli standard per l'acqua del rubinetto stabiliti dall'EPA e con i livelli raccomandati stabiliti dal Public Health Service (PHS) degli Stati Uniti. La FDA consente all'acqua in bottiglia che soddisfa i suoi standard di includere un linguaggio che afferma che bere acqua fluorurata può ridurre il rischio di carie.65
Sezione 5.3: Regolazione degli alimenti
Nel 1977 la FDA ha deciso di limitare l’aggiunta di composti del fluoro agli alimenti nell’interesse della salute pubblica.66 Tuttavia, il fluoro è ancora presente negli alimenti a causa della sua preparazione in acqua fluorurata e dell'esposizione a pesticidi e fertilizzanti (vedere Tabella 2, Sezione 3). Nel 2004, il Dipartimento dell’Agricoltura degli Stati Uniti (USDA) ha lanciato un database sui livelli di fluoro nelle bevande e negli alimenti e ha pubblicato i risultati. Mentre, ventenne, questa relazione fornisce ancora importanti conoscenze sui livelli di fluoro negli alimenti e nelle bevande, anche se i livelli sono probabilmente aumentati a causa dell’uso del fluoro nei pesticidi.67 Alcuni additivi alimentari indiretti attualmente in uso contengono anche fluoro.66
Inoltre, nel 2006, il Consiglio Nazionale delle Ricerche ha raccomandato che, per “assistere nella stima dell’esposizione individuale al fluoro derivante dall’ingestione, i produttori dovrebbero fornire informazioni sul contenuto di fluoro degli alimenti e delle bevande commerciali”.17 Ma la FDA ha scelto di non dare ascolto alle raccomandazioni. Nel 2016, la FDA ha rivisto i requisiti di etichettatura degli alimenti per le etichette nutrizionali e nutrizionali e ha stabilito che le dichiarazioni sui livelli di fluoro sono volontarie sia per i prodotti con fluoro aggiunto intenzionalmente sia per i prodotti con fluoro presente in natura.68 All'epoca, la FDA non aveva nemmeno stabilito un valore di riferimento giornaliero (DRV) per il fluoro. Tuttavia, la FDA aveva stabilito di proibire le sostanze a contatto con gli alimenti contenenti perfluoroalchil etile (PFCS), che vengono utilizzate come repellenti per olio e acqua per carta e cartone.69 Questa azione è stata intrapresa a seguito dei dati tossicologici e di una petizione presentata dal Consiglio per la difesa delle risorse naturali e da altri gruppi.
Oltre a queste considerazioni sul fluoro negli alimenti, la definizione di livelli sicuri di fluoro negli alimenti dovuti ai pesticidi è condivisa da FDA, EPA e dal Servizio di sicurezza e ispezione alimentare del Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti.
Sezione 5.4: Regolamento sui pesticidi
I pesticidi venduti o distribuiti negli Stati Uniti devono essere registrati presso l'EPA, e l'EPA può stabilire tolleranze per i residui di pesticidi se le esposizioni derivanti dagli alimenti sono considerate "sicure". A questo proposito, due pesticidi contenenti fluoro sono stati oggetto di controversia:
Fluoruro di solforile: Il fluoruro di solforile è stato registrato per la prima volta nel 1959 per il controllo delle termiti nelle strutture in legno e nel 2004/2005 per il controllo degli insetti negli alimenti trasformati, come cereali, frutta secca, noci, semi di cacao, chicchi di caffè, nonché negli impianti di manipolazione e trasformazione degli alimenti.70 Casi di avvelenamento umano e persino di morte, sebbene rari, sono stati associati all'esposizione al fluoruro di solforile nelle case trattate con il pesticida.71 Nel 2011, a causa della ricerca aggiornata e delle preoccupazioni sollevate dal Fluoride Action Network (FAN), l'EPA ha proposto che il fluoruro di solforile non soddisfi più gli standard di sicurezza e che le tolleranze per questo pesticida dovessero essere ritirate.70 Nel 2013, l’industria dei pesticidi ha avviato un massiccio sforzo di lobbying per ribaltare la proposta dell’EPA di eliminare gradualmente il fluoruro di solforile, e la proposta dell’EPA è stata annullata da una disposizione inclusa nel Farm Bill del 2014.72
criolite: La criolite, che contiene fluoruro di sodio e alluminio, è un insetticida registrato per la prima volta presso l'EPA nel 1957. La criolite viene utilizzata su agrumi e frutta con nocciolo, verdure, bacche e uva ed è il principale pesticida fluorurato utilizzato nella coltivazione di alimenti negli Stati Uniti.73 Può lasciare residui di fluoro sugli alimenti su cui è stato applicato. Nella sua proposta di ordinanza del 2011 sul fluoruro di solforile, l’EPA ha proposto di eliminare tutte le tolleranze al fluoruro nei pesticidi.74. Ciò avrebbe quindi incluso la criolite; tuttavia, come notato sopra, questa proposta è stata ribaltata dai lobbisti del settore.72
Sezione 5.5: Regolamento dei prodotti odontoiatrici per uso domiciliare
La FDA richiede l’etichettatura dei “prodotti farmaceutici anticarie” venduti al banco, come dentifricio e collutorio. La dicitura specifica per l'etichettatura è indicata dalla forma del prodotto (ad es. gel o pasta e risciacquo), nonché dalla concentrazione di fluoruro (ad es. 850-1,150 ppm, fluoruro di sodio 0.02%, ecc.).75 Le avvertenze sono inoltre suddivise per fasce di età (ovvero 2 anni e oltre, sotto i 6 anni, 12 anni e oltre, ecc.). Alcune avvertenze si applicano a tutti i prodotti, come le seguenti:
- Per tutti i prodotti dentifrici al fluoro (gel, pasta e polvere). “Tenere fuori dalla portata dei bambini sotto i 6 anni di età. [evidenziato in grassetto] Se viene ingerita accidentalmente più di quella utilizzata per la spazzolatura, richiedere assistenza medica o contattare immediatamente un centro antiveleni.
- Per tutti i prodotti gel da risciacquo e trattamento preventivo al fluoro. "Tenere fuori dalla portata dei bambini. [evidenziato in grassetto] Se più di quanto utilizzato per” (selezionare la parola appropriata: “spazzolare” o “risciacquare”) “viene accidentalmente ingerito, richiedere assistenza medica o contattare immediatamente un Centro antiveleni”.
Sebbene il filo interdentale sia classificato dalla FDA come dispositivo di Classe I, il filo interdentale contenente fluoro (solitamente fluoruro stannoso) è considerato un prodotto combinato e richiede applicazioni pre-commercializzazione.76 Il filo interdentale può contenere anche fluoro sotto forma di composti perfluorurati77: tuttavia, gli autori di questo documento di sintesi non hanno potuto reperire informazioni normative su questo tipo di fluoro nel filo interdentale
Sezione 5.6: Regolamento dei prodotti odontoiatrici da utilizzare presso lo studio odontoiatrico
La stragrande maggioranza dei materiali utilizzati nello studio dentistico che possono rilasciare fluoro sono regolamentati come dispositivi medici/odontoiatrici, come alcuni materiali di riempimento in resina,78 alcuni cementi dentali,79 e alcuni materiali in resina composita.80 Più specificamente, la maggior parte di questi materiali dentali sono classificati dalla FDA come dispositivi medici di classe II,81 ciò significa che la FDA fornisce "una ragionevole garanzia della sicurezza e dell'efficacia del dispositivo" senza sottoporre il prodotto al più alto livello di controllo normativo.82 È importante sottolineare che, nell'ambito della procedura di classificazione della FDA, i dispositivi dentali con fluoro sono considerati prodotti combinati,77 e si prevede che i profili dei tassi di rilascio del fluoro verranno forniti come parte della notifica pre-immissione sul mercato del prodotto. La FDA afferma inoltre: "Le richieste di prevenzione della carie o altri benefici terapeutici sono consentite se supportate da dati clinici sviluppati da un'indagine IDE (Investigational Device Exemption)."83 Inoltre, mentre la FDA menziona pubblicamente il meccanismo di rilascio del fluoro di alcuni dispositivi di restauro dentale, la FDA non li promuove pubblicamente sul proprio sito web per l’uso nella prevenzione della carie.
Allo stesso modo, sebbene le vernici al fluoro siano approvate come dispositivi medici di Classe II per l’uso come rivestimento di cavità e/o desensibilizzante per i denti, non sono approvate per l’uso nella prevenzione della carie.84 Pertanto, quando vengono fatte affermazioni sulla prevenzione della carie su un prodotto contenente fluoro, questo è considerato dalla FDA un farmaco adulterato non approvato.
Nel 2014, la FDA ha consentito l’uso del fluoruro di diammina d’argento per ridurre la sensibilità dei denti.85 Ciò è stato fatto senza fornire linee guida, protocolli o procedure di consenso standardizzati, che sono stati successivamente sviluppati e pubblicati da un gruppo di ricerca indipendente.86
È inoltre essenziale notare che la pasta contenente fluoro utilizzata durante la profilassi dentale (pulizia) contiene livelli di fluoro molto più elevati (cioè 4,000-20,000 ppm) rispetto al dentifricio venduto in commercio (cioè 850-1,500 ppm).22 È interessante notare che, la pasta al fluoro non è approvata dalla FDA o dall'ADA per prevenire la carie dentale.22
Sezione 5.7: Regolazione dei farmaci (compresi gli integratori)
Il fluoro viene aggiunto intenzionalmente ai farmaci (gocce, compresse e pastiglie spesso chiamati “integratori” o “vitamine”) che vengono abitualmente prescritti ai bambini, presumibilmente per prevenire la carie. Nel 1975, la FDA ha affrontato l'uso di integratori di fluoro ritirando la domanda di approvazione del nuovo farmaco per il fluoruro di Ernziflur. Dopo che le azioni della FDA sulle pastiglie Ernziflur sono state pubblicate nel Federal Register, è apparso un articolo in Terapia farmacologica affermando che l'approvazione della FDA è stata ritirata "perché non vi è alcuna prova sostanziale dell'efficacia del farmaco come prescritto, raccomandato o suggerito nell'etichettatura".87 L'articolo afferma inoltre: “La FDA ha quindi avvisato i produttori di preparati combinati di fluoro e vitamine che la loro continuazione della commercializzazione viola le nuove disposizioni sui farmaci del Federal Food, Drug, and Cosmetic Act; hanno pertanto chiesto che la commercializzazione di questi prodotti venga interrotta." Tuttavia, queste informazioni, che erano disponibili al momento della stesura del position paper IAOMT del 2016, non sono più disponibili sul sito. Le nuove informazioni, aggiornate al 2021, affermano che i bambini di età pari o superiore a 6 mesi dovrebbero ricevere un'integrazione orale di fluoro se vivono in aree in cui l'acqua è carente di fluoro.88
Nel 2016, la FDA ha inviato un'altra lettera di avvertimento sullo stesso problema di nuovi farmaci non approvati in molte forme, inclusi gli integratori di fluoro affrontati nel 1975. Una lettera, datata 13 gennaio 2016, è stata inviata ai Kirkman Laboratories in merito a quattro diversi tipi di miscele pediatriche di fluoro etichettate come aiuti nella prevenzione della carie dentale.89 La lettera di avvertimento della FDA ha offerto all’azienda 15 giorni per conformarsi alla legge e rappresenta un altro esempio di bambini che ricevono pericolosamente preparati a base di fluoro non approvati, che è ormai un problema negli Stati Uniti da oltre 40 anni.
I fluorochinoloni sono la classe di antibiotici che con maggiore probabilità causano un evento avverso da farmaco che richiede il ricovero ospedaliero.90 Nel 2016 la FDA ha emesso un nuovo avviso sugli effetti collaterali invalidanti associati ai fluorochinoloni, anni dopo che questi farmaci sono stati introdotti per la prima volta sul mercato. La FDA ha affermato che i fluorochinoloni sono associati a effetti collaterali invalidanti e potenzialmente permanenti di tendini, muscoli, articolazioni, nervi e sistema nervoso centrale e ha rivisto l'etichetta di avvertenza e la Guida ai farmaci per i pazienti. La FDA ha consigliato che questi farmaci dovrebbero essere utilizzati solo quando non ci sono altre opzioni di trattamento disponibili per i pazienti perché i rischi superano i benefici.91 Al momento dell’annuncio della FDA nel 2016, si stimava che oltre 26 milioni di americani assumessero questi farmaci ogni anno, ma questo numero è stato sostanzialmente ridotto, presumibilmente a causa delle normative della FDA.92
Sezione 5.8: Regolazione dei composti perfluorurati
Nel 2015, oltre 200 scienziati provenienti da 38 paesi hanno firmato l' Dichiarazione di Madrid, un appello basato sulla ricerca affinché governi, scienziati e produttori agiscano per rispondere alle preoccupazioni dei firmatari in merito alla "produzione e al rilascio nell'ambiente di un numero crescente di sostanze poli- e perfluoroalchiliche (PFAS).33 I prodotti realizzati con PFSA, noti anche come prodotti chimici perfluorurati (PFC), includono rivestimenti protettivi per tappeti e indumenti (come tessuti antimacchia o impermeabili), vernici, cosmetici, insetticidi, rivestimenti antiaderenti per pentole e imballaggi alimentari rivestimenti per la resistenza all'olio e all'umidità,20 nonché pelle, carta e cartone,21 e un'ampia varietà di altri articoli di consumo. I firmatari hanno esortato tutte le parti a essere consapevoli e preoccupate per gli effetti a lungo termine dell’uso dei PFAS, definiti inquinanti organici persistenti, sulla nostra salute e sul nostro ambiente. Alle parti è stato chiesto di lavorare attivamente per trovare alternative più sicure.93
Solo di recente sono iniziati gli sforzi per ridurre l’uso di questi inquinanti organici persistenti. Ad esempio, nel 2016, l’EPA ha emesso avvisi sanitari per PFAS e PFC nell’acqua potabile, identificando in 0.07 parti per miliardo il livello al di sotto del quale non si prevede che si verifichino effetti avversi sulla salute nel corso di una vita di esposizione.94
Sezione 5.9: Regolazione dell'esposizione professionale
L'esposizione ai fluoruri sul posto di lavoro è regolata dall'OSHA (Occupational Safety & Health Administration) degli Stati Uniti. Il principale fattore di salute che guida gli standard è la fluorosi scheletrica e i valori limite per l’esposizione professionale ai fluoruri sono 2.5 milligrammi/metro cubo.95 In un articolo del 2005 pubblicato su Giornale internazionale di salute sul lavoro e ambientale e presentato in parte al Simposio dell'American College of Toxicology, l'autrice Phyllis J. Mullenix, PhD, ha identificato la necessità di una migliore protezione sul posto di lavoro dai fluoruri. In particolare, la dott. ssa Mullenix ha scritto che mentre gli standard sui fluoruri sono rimasti coerenti, "...questi standard hanno fornito una protezione inadeguata ai lavoratori esposti a fluoro e fluoruri, ma che per decenni l'industria ha posseduto le informazioni necessarie per identificare l'inadeguatezza degli standard e per stabilire livelli di soglia di esposizione più protettivi".96
Sezione 6: Effetti del fluoro sulla salute
– Vedere la Tabella 3 per le revisioni pubblicate (con collegamenti ipertestuali) sugli effetti sulla salute
Nel rapporto del 2006 del Consiglio Nazionale delle Ricerche (NRC) dell'Accademia Nazionale delle Scienze in cui sono stati valutati i rischi per la salute del fluoro, sono state sollevate preoccupazioni circa le potenziali associazioni tra fluoro e osteosarcoma (un cancro alle ossa), fratture ossee, effetti muscoloscheletrici, effetti sulla riproduzione e sullo sviluppo, neurotossicità ed effetti neurocomportamentali, genotossicità e cancerogenicità ed effetti su altri sistemi di organi.17 Da quando è stato pubblicato il rapporto dell’NRC, centinaia di ulteriori studi di ricerca hanno identificato potenziali danni per gli esseri umani derivanti dal fluoro a vari livelli di esposizione, compresi i livelli attualmente considerati sicuri. Sebbene ciascuno di questi articoli meriti attenzione e discussione, farlo va oltre lo scopo di questo documento di sintesi. Piuttosto, la Sezione 6 fornisce una panoramica basata su 33 revisioni condotte di recente, riassumendo brevemente i lavori precedenti. Queste revisioni sono disponibili nella Tabella 3 con collegamenti ipertestuali per accedere direttamente agli articoli.
È degno di nota che, dopo il rapporto del NRC, sono stati pubblicati 10 studi finanziati dai National Institutes of Health (NIH) sulla tossicità del fluoro (Figura 4, a destra). L'ultimo ad essere pubblicato, Malin et al, 2024, ha mostrato che i figli di madri con esposizioni più elevate al fluoro, durante la gravidanza, avevano il doppio delle probabilità di diversi problemi neurocomportamentali rispetto alle madri con esposizioni più basse. Questi includevano reattività emotiva, disturbi somatici (come mal di testa), ansia e sintomi legati all'autismo. Un aumento del fluoro nelle urine materne durante la gravidanza di 0.68 milligrammi/litro è stato associato a un aumento del 19% dei problemi dello spettro autistico.
Tutti gli studi finanziati dal NIH sono stati condotti su popolazioni che vivono in regioni con acqua fluorurata e hanno utilizzato il fluoro urinario escreto per determinare l'esposizione al fluoro. Tutti gli studi hanno controllato i potenziali fattori confondenti.97-106
Figure 4 Studi sul fluoro finanziati dal NIH dal 2017 al 2024
Tabella 3 Effetti sulla salute delle recensioni sul fluoro
| Effetti del fluoro (F) sulla salute | Breve sinossi | Link |
| Modelli animali di tossicità del fluoro | Questa revisione descrittiva del 2013 si concentra principalmente sui modelli animali di fluorosi e include tabelle dettagliate che delineano una letteratura significativa sugli effetti del F su endpoint multipli. Include anche una sezione che descrive gli studi che dimostrano la reversibilità degli effetti della tossicità del F alla cessazione dell'esposizione al F. | Perumal, et al. "Una breve recensione sulla fluorosi sperimentale". Lettere di tossicologia 223, n. 2 (25 novembre 2013): 236–51. |
| Animale: disturbi neuro-comportamentali | Questa revisione del 2022 del lavoro sugli animali riassume i meccanismi degli effetti tossici neurocomportamentali, immunologici, genetici e cellulari indotti da F. | Ottappilakkil, et al. Disturbi neurocomportamentali indotti dal fluoro negli animali sperimentali: una breve revisione. Biol Trace Elem Res. 2022 aprile 30 |
| Morbo di Alzheimer (AD; demenza) | Questa revisione dettagliata con quasi 200 riferimenti bibliografici descrive la patogenesi dell'AD e, sulla base delle prove sempre più crescenti, il ruolo plausibile che F svolge nella sua eziologia. | Goschorska, et al. "Potenziale ruolo del fluoro nell'eziopatogenesi della malattia di Alzheimer". International Journal of Molecular Sciences 19, n. 12 (dicembre 2018): 3965. |
| Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) | Questa revisione sistematica del 2023 ha rilevato sette studi che hanno studiato l’effetto dell’esposizione al F sull’ADHD. Gli autori concludono che l'esposizione precoce al F può avere effetti neurotossici sullo sviluppo neurologico, influenzando i sintomi comportamentali, cognitivi e psicosomatici legati all'ADHD. | Fiore, et al. Esposizione al fluoro e ADHD: una revisione sistematica degli studi epidemiologici. Medicina (Kaunas). 2023 19 aprile;59(4):797 |
| Pressione sanguigna/
Ipertensione |
Questa revisione sistematica e meta-analisi del 2020 ha valutato la relazione tra esposizione a F e pressione sanguigna e prevalenza di ipertensione essenziale. Sono state riscontrate relazioni significative tra acqua potabile ad alto contenuto di F e ipertensione essenziale, nonché pressione sanguigna sistolica e diastolica. | Davoudi et al. "Rapporto tra fluoro nell'acqua potabile e pressione sanguigna e prevalenza di ipertensione essenziale: una revisione sistematica e una meta-analisi". Archivi internazionali di salute professionale e ambientale 94, n. 6 (1 agosto 2021). |
| Danno cerebrale | Questo articolo del 2022 esamina gli effetti della fluorosi cronica sul cervello e i possibili meccanismi | Ren, et al. "Effetti della fluorosi cronica sul cervello". Ecotossicologia e sicurezza ambientale 244 (1 ottobre 2022): 114021. |
| Sviluppo del cervello | 78 studi su 87 mostrano che F riduce il QI. Tutti gli studi sono elencati sul collegamento fornito dal Fluoride Action Network (aggiornato al 2022). | "I 78 studi sul QI sul fluoro - Fluoride Action Network", 18 maggio 2022. |
| Sviluppo del cervello | Questa revisione del 2020 valuta criticamente le prove degli effetti di F sulla neurocognizione (QI) da molteplici vie, inclusi studi umani, animali, cellulari e molecolari. Un aspetto dell’esame consisteva in una ricerca bibliografica (2012-2019) che includeva 23 studi epidemiologici condotti sui bambini. 21 studi hanno concluso che una maggiore esposizione al F era associata a un QI inferiore. | Guth, et al. "Tossicità del fluoro: valutazione critica delle prove di neurotossicità per lo sviluppo umano in studi epidemiologici, esperimenti su animali e analisi in vitro". Archivi di tossicologia 94, n. 5 (1 maggio 2020): 1375-1415. |
| Effetti del fluoro (F) sulla salute | Breve sinossi | Link |
| Sviluppo del cervello | Questa recente revisione degli effetti F sulla cognizione si concentra sulla letteratura pubblicata dopo la meta-analisi NRC del 2012. La letteratura più recente mostra che la neurotossicità dipende dalla dose e che i livelli attualmente accettabili di F non sono sicuri. | Grandjean. "Neurotossicità del fluoro per lo sviluppo: una revisione aggiornata". Salute ambientale 18, n. 1 (19 dicembre 2019): 110. |
| Sviluppo del cervello | Sono stati identificati 27 studi epidemiologici ammissibili condotti sui bambini con esposizioni elevate e di riferimento, punti finali dei punteggi del QI o misure della funzione cognitiva correlate per i due gruppi di esposizione. I bambini che vivevano in aree con F alto avevano punteggi di QI significativamente più bassi rispetto a quelli che vivevano in aree con F basso. | Choi, et al. "Neurotossicità del fluoro per lo sviluppo: una revisione sistematica e una meta-analisi". Environmental Health Perspectives 120, n. 10 (ottobre 2012): 1362–68. |
| Tumori cerebrali; Effetti neurodegenerativi | Questa revisione del 2023 delinea gli effetti neurodegenerativi del F e contiene cifre eccellenti. F provoca cambiamenti degenerativi in tutte le parti del cervello. Il F causa stress ossidativo, interruzione di molteplici percorsi cellulari e attivazione microgliale che può essere alla base della formazione di tumori al cervello. | Żwierełło, et al. "Il fluoruro nel sistema nervoso centrale e la sua potenziale influenza sullo sviluppo e l'invasività dei tumori cerebrali: un'ipotesi di ricerca". International Journal of Molecular Sciences 24, n. 2 (13 gennaio 2023): 1558. |
| Cognizione (intelligenza generale) | Questa revisione del 2020, condotta dall'Agenzia statunitense per la protezione dell'ambiente (EPA), rileva che l'esposizione al F ha un impatto ancora più negativo sulle capacità cognitive dei bambini rispetto al piombo. | Nilsen, et al. Una meta-analisi dei fattori di stress provenienti dall'ambiente totale associati alle capacità cognitive generali dei bambini. interno J.Ambiente. Ris. Salute pubblica 2020, 17(15), 5451 |
| Cognizione (intelligenza generale) | Questa revisione sistematica altamente trasparente e ben condotta si è concentrata su donne incinte e bambini. Sono stati identificati e valutati (in base alla qualità) 46 studi che hanno esaminato il QI e/o altre misure neurocomportamentali. Conclusione: un'elevata esposizione a F potrebbe essere associata a risultati cognitivi negativi nei bambini. | Gopu, et al. "La relazione tra esposizione al fluoro e risultati cognitivi dalla gestazione all'età adulta: una revisione sistematica". International Journal of Research Ambientale e Sanità Pubblica 20, n. 1 (20 dicembre 2022): 22. |
| Fluorosi dentale | Una precedente revisione ha suggerito che esisteva un bias di pubblicazione quando si esaminava l'associazione tra F nell'acqua potabile e fluorosi dentale. Pertanto, l'obiettivo di questa revisione sistematica del 2023 mirava a esaminare questo costrutto solo in studi di alta qualità e basso bias. I risultati indicano che anche bassi livelli di F portano a fluorosi dentale ed effetti dannosi sulla salute umana. | Umer. "Una revisione sistematica sui livelli di fluoro nell'acqua che causano fluorosi dentale." Sostenibilità 15, n. 16 (gennaio 2023): 12227. |
| Fluorosi dentale | Il primo segno visibile di tossicità da F è la fluorosi dentale. Questa revisione Cochrane (vale a dire, revisione sistematica della ricerca sulla sanità e sulle politiche sanitarie che utilizza metodi per ridurre i bias e produrre risultati affidabili) stima che il 12% dei bambini che vivono in comunità fluorurate con 0.7 ppm di F hanno una fluorosi dentale esteticamente discutibile con un effetto di fluorosi dentale totale del 40%. | Iheozor-Ejiofor, et al. "Fluorizzazione dell'acqua per la prevenzione della carie dentale". Il database Cochrane di revisioni sistematiche 2015, n. 6 (18 giugno 2015): CD010856. |
| Effetti del fluoro (F) sulla salute | Breve sinossi | Link |
| Sistema endocrino
(ormoni e riproduttivo) |
Questa revisione del 2020, che contiene eccellenti diagrammi meccanicistici informativi, delinea il modo in cui F influisce negativamente sul sistema endocrino (vale a dire la ghiandola pineale, l'ipotalamo, la ghiandola pituitaria, la tiroide con le ghiandole paratiroidi, il timo, il pancreas, le ghiandole surrenali e gli organi riproduttivi) inducendo stress ossidativo, apoptosi e infiammazione. | Skórka-Majewicz et al, Effetto del fluoro sui tessuti endocrini e sulle loro funzioni secretorie - revisione. Chemosfera, volume 260, dicembre 2020, 127565 |
| Malattie dell'occhio: cataratta, degenerazione maculare legata all'età e glaucoma | Questa revisione descrittiva (2019) che include oltre 300 riferimenti riassume le prove e i meccanismi che dimostrano che l’esposizione al F contribuisce alle malattie degenerative degli occhi. | Wah. Il contributo del fluoro alla patogenesi delle malattie degli occhi: meccanismi molecolari e implicazioni per la salute pubblica. interno J.Ambiente. Ris. Salute pubblica. 2019, 16(5), 856 |
| Disturbi gastrointestinali | Tutte le regioni del tratto gastrointestinale sono esposte al F. La letteratura animale indica che il F è dannoso per il microbioma intestinale, tuttavia, la ricerca umana sugli effetti del F sul tratto gastrointestinale è scarsa. Questa revisione descrittiva conclude che sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore. | Moran, et al. "L'esposizione al fluoro ha un impatto sul microbioma umano?" Lettere di tossicologia 379 (15 aprile 2023): 11-19. |
| Suscettibilità genetiche alla base della fluorosi dentale e scheletrica e di altre malattie indotte da F | Questa breve recensione delinea brevemente i meccanismi della tossicità del F e sintetizza la letteratura più recente sulle suscettibilità genetiche. | Wei, et al. "La patogenesi della fluorosi endemica: progressi della ricerca negli ultimi 5 anni". Giornale di medicina cellulare e molecolare 23, no. 4 (2019): 2333-42. |
| Malattia infiammatoria intestinale/morbo di Crohn | Studi epidemiologici suggeriscono un’associazione tra esposizione al fluoro e IBD. Questa revisione presenta le prove che l’esposizione al fluoro è associata a sintomi gastrointestinali e suggerisce l’ipotesi di lavoro che ciò avvenga attraverso i suoi effetti sul microbiota intestinale. Questo articolo non è disponibile gratuitamente, tuttavia la IAOMT può fornire l'articolo alle parti interessate. | Follin-Arbelet, Benoit e Bjørn Moum. "Fluoruro: un fattore di rischio per la malattia infiammatoria intestinale?" Rivista scandinava di gastroenterologia 51, n. 9 (settembre 2016): 1019–24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Articolo disponibile su richiesta |
| Quoziente di intelligenza (QI) | L'obiettivo di questa revisione sistematica della meta-analisi del 2023 era determinare l'effetto dell'esposizione precoce o prenatale a F sullo sviluppo neurologico in base a una relazione dose-risposta. Su 30 studi ammissibili, è stata osservata un'associazione inversa tra esposizione a F e QI. | Veneri, et al. Esposizione al fluoro e sviluppo neurocognitivo: revisione sistematica e meta-analisi dose-risposta. Ris. Ambiente 2023 marzo 15;221:115239. |
| Effetti del fluoro (F) sulla salute | Breve sinossi | Link |
| Disturbi da carenza di iodio (p. es., ipotiroidismo) | In questa revisione completa del 2019 vengono chiariti i meccanismi chiave attraverso i quali il F inibisce l’assorbimento di iodio contribuendo alla carenza di iodio. La carenza di iodio provoca gozzo, ipotiroidismo, cretinismo, mortalità neonatale e infantile ed effetti neurologici. | Wah. L'esposizione al fluoro induce l'inibizione del simportatore di sodio/ioduro (NIS) che contribuisce all'assorbimento di iodio compromesso e alla carenza di iodio: meccanismi molecolari di inibizione e implicazioni per la salute pubblica. interno J.Ambiente. Ris. Sanità pubblica 2019. |
| Malattia renale (cronica). | Questo articolo descrive come l'esposizione a sostanze tossiche ambientali può danneggiare i reni. Viene riassunta la letteratura sugli effetti dei metalli pesanti e del F. | Lash e Lawrence. "Fattori ambientali e genetici che influenzano la tossicità renale". Seminari di Nefrologia, Scienza della sicurezza renale, 39, n. 2 (1 marzo 2019): 132–40. |
| Malattie renali | Questa revisione del 2019 esamina quasi 100 anni di letteratura che indica la tossicità del F come un fattore chiave alla base della malattia renale cronica. | Dharmaratne “Esplorare il ruolo dell’eccesso di fluoro nella malattia renale cronica: una revisione”. Tossicologia umana e sperimentale 38, n. 3 (1 marzo 2019): 269–79. |
| Molteplici malattie/condizioni | Questa è una revisione completa pubblicata nel 2022. Uno degli aspetti che copre sono i problemi di salute indotti da F, tra cui fluorosi dentale e scheletrica; artrite; malattie ossee e muscolari; stanchezza cronica e altri problemi articolari; malattie cardiovascolari, renali, epatiche ed endocrine. Vengono descritti metodi per la rilevazione e la misurazione del fluoro. | Solanki, et al. "Presenza di fluoro, problemi di salute, metodi di rilevamento e bonifica per l'acqua potabile: una revisione completa". Scienza dell'ambiente totale 807 (10 febbraio 2022): 150601. |
| Molteplici malattie/condizioni | Questa recensione, che assomiglia più a un documento di sintesi, cita la letteratura sulle conseguenze negative sulla salute del F, tra cui la fluorosi dentale e scheletrica e le malattie della tiroide. Questo documento include una discussione approfondita sulla "dose ottimale" di F per prevenire la carie e argomenti etici. | Peckham e Awofeso. "Fluorizzazione dell'acqua: una revisione critica degli effetti fisiologici del fluoro ingerito come intervento di sanità pubblica". The Scientific World Journal 2014 (26 febbraio 2014). |
| Molteplici malattie/condizioni | Questo rapporto, supportato da la Collaborativa su Salute e Ambiente fornisce un database di studi sull'uomo che riassume i potenziali collegamenti tra contaminanti chimici e circa 180 malattie o condizioni umane. La F è identificata in 15 malattie/condizioni tra cui malattie del fegato, dei reni, delle ossa, del cervello, dei polmoni e della tiroide. | Janssen, et al. “Contaminanti chimici e malattie umane: una sintesi delle prove.” www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Molteplici malattie/condizioni | Questo articolo del 2022 si concentra sugli effetti di un basso contenuto di F sulle ossa umane e animali, sul sistema cardiovascolare, sul sistema nervoso, sulla funzione epatica e renale, sul sistema riproduttivo, sulla funzione tiroidea, sull'omeostasi del glucosio nel sangue e sul sistema immunitario. | Zhou, et al. Necessità di prestare attenzione agli effetti di un basso livello di fluoro sulla salute umana: una panoramica dei danni scheletrici e non scheletrici nelle indagini epidemiologiche e negli studi di laboratorio. Biol Trace Elem Res. 2022 giugno 6 |
| Effetti del fluoro (F) sulla salute | Breve sinossi | Link |
| Molteplici malattie/condizioni | L'obiettivo principale di questo articolo di revisione del 2020 è descrivere i meccanismi alla base della fluorotossicità, ma approfondisce anche gli effetti del F sul cervello, sul sistema endocrino, sulla fluorosi scheletrica e dentale e il suo potenziale ruolo nel diabete. | Johnston e Strobel. "Principi della tossicità del fluoro e della risposta cellulare: una revisione". Archivi di tossicologia 94, n. 4 (aprile 2020): 1051–69. |
| Disturbi della ghiandola pineale | Il F si accumula nella ghiandola pineale causando malattie mentali, disturbi neurodegenerativi, tumori al cervello, ictus, emicranie, invecchiamento e disturbi del sonno. Questa revisione descrittiva del 2020 riassume i relativamente pochi studi che sono stati condotti. | Chlubek e Sikora. Fluoro e ghiandola pineale. Scienze applicate. 22 aprile 2020 |
| Riproduzione/fertilità | Questa meta-analisi raccoglie prove da 53 articoli sugli effetti del F sugli organi riproduttivi femminili. La maggior parte delle specie animali studiate presentano una diminuzione della fertilità quando esposte al F. Il F ha effetti negativi sulle prestazioni riproduttive, sulla funzione ovarica e sullo sviluppo fetale, tra gli altri. I metodi di tossicità del F sulla riproduzione sono chiaramente descritti. | Fishta, et al. Effetti della tossicità del fluoro sul sistema riproduttivo femminile dei mammiferi: una meta-analisi. Ricerca sugli elementi in tracce biologiche, Può 6, 2024. |
| Fluorosi scheletrica | Articolo altamente informativo che descrive l'impatto di calcio, magnesio, fosforo, F e metalli pesanti sulla salute delle ossa. | Ciosek, et al. "Gli effetti di calcio, magnesio, fosforo, fluoro e piombo sul tessuto osseo". biomolecole 11, n. 4 (28 marzo 2021): 506. |
| Funzione tiroidea | Questa revisione sistematica del 2023 mirava a valutare la relazione tra l’esposizione al F e la funzione e la malattia della tiroide. Il rischio di bias è stato valutato per tutti gli studi inclusi. Gli autori hanno concluso che l’esposizione all’acqua potabile ad alto contenuto di F influisce sulla funzione tiroidea e aumenta il rischio di alcune malattie della tiroide. | Iamandi, et al. L’esposizione al fluoro influisce sulla funzione tiroidea? Una revisione sistematica e una meta-analisi dose-risposta. |
Sezione 6.1: Sistema scheletrico
Il fluoro entra nel flusso sanguigno attraverso il tratto digestivo di cui il 50% viene escreto tramite l'urina,107 e il 99% di ciò che resta si concentra nelle ossa e nei denti, dove si incorpora nella struttura cristallina e si accumula nel tempo, sostituendo i minerali naturali necessari alla salute delle ossa.19 Il resto si accumula negli organi, compresi fegato e reni. Riassunti nei paragrafi seguenti, Ciosek et al, 2021 hanno esaminato gli effetti del fluoro su ossa e denti.108
Le ossa sono tessuti calcificati composti dal 50-70% di idrossiapatite (cioè, fosfato di calcio), acqua e proteine. Le ossa sono classificate in due tipi: L'osso compatto (chiamato anche osso corticale) è tessuto osseo denso che circonda una cavità midollare, o midollo osseo. L'osso spugnoso (chiamato anche osso trabecolare) è un materiale spugnoso meno denso intervallato nel midollo osseo. Lo scheletro umano adulto è composto dall'80% di osso compatto e dal 20% di osso spugnoso.109 L'osso viene continuamente rimodellato alternando riassorbimento (degradazione) e accrescimento (crescita). L'osso è racchiuso in una membrana di vasi sanguigni e nervi chiamata periostio.
Il fluoro viene incorporato nei cristalli di apatite nel processo di scambio ionico, che porta alla formazione di fluoroapatite, sostituendo la composizione naturale di idrossiapatite. La fluoroapatite stimola eccessivamente la proliferazione degli osteoblasti (cellule che formano il tessuto osseo) mentre inibisce l'attività degli osteoclasti (cellule che riassorbono l'osso durante il normale rimodellamento osseo e in stati patologici), aumentando così la massa ossea. Questa è stata la logica per l'uso di composti di fluoro nel trattamento dell'osteoporosi.110
Eppure, un’eccessiva assunzione di fluoro provoca fluorosi scheletrica, una condizione caratterizzata da alterazioni ossee che vanno dall’osteoporosi all’osteosclerosi.111 Ciò è il risultato dello squilibrio tra la formazione ossea (> osteoblasti) e il riassorbimento osseo (< osteoclasti). Al microscopio, le ossa fluorotiche presentano un numero maggiore di osteoblasti e una maggiore densità e spessore dell'osso spongioso.108
L’accumulo di fluoro nelle ossa è multideterminato dalla durata dell’esposizione, dall’età, dal sesso e dalle malattie ossee sottostanti.108 La ritenzione di fluoro è maggiore nei bambini che negli adulti; bambini e adulti esposti a basse dosi di composti di fluoro si accumulano rispettivamente circa il 50% e il 10% nei tessuti. Le donne accumulano livelli di fluoro più elevati rispetto agli uomini (potrebbe essere questo il motivo dei tassi più elevati di osteoporosi nelle donne?). Il fluoro si accumula nelle ossa per tutta la vita; livelli di fluoro maggiori sono stati osservati nelle persone di età superiore ai 60 anni rispetto a quelle di età inferiore ai 60 anni. Sappiamo che la concentrazione di fluoro nelle ossa è correlata all'assunzione di acqua fluorurata e all'esposizione ad altre sostanze fluorurate (vedere le tabelle 1 e 2, Fonti di fluoro). È possibile invertire i livelli di fluoro riducendo l'assunzione di fluoro e mangiando una dieta sana che includa nutrienti e minerali naturali, ma potrebbe volerci del tempo; l'emivita del fluoro nelle ossa varia da diversi anni fino a 20 anni.112
Nel suo rapporto del 2006, la discussione del Consiglio Nazionale delle Ricerche (NRC) sul pericolo di fratture ossee dovute a un eccesso di fluoro è stata corroborata da ricerche significative. Nello specifico, il rapporto afferma: “Nel complesso, c'è stato consenso all'interno del comitato sul fatto che esistono prove scientifiche che in determinate condizioni il fluoro può indebolire le ossa e aumentare il rischio di fratture.19 Un recente rapporto ha confrontato il fluoro nel siero e il fluoro nell'acqua potabile in 10 pazienti con osteosarcoma e 10 controlli sani. I livelli di fluoro sia nel siero che nell'acqua potabile erano significativamente più alti nei pazienti con osteosarcoma (rispettivamente P < 0.05, P < 0.001).113 Ci sono diverse revisioni nella Tabella 3 che descrivono chiaramente il ruolo di F nei disturbi scheletrici.
Sezione 6.1.1: Fluorosi dentale
Figure 5 Fluorosi dentale da molto lieve a grave
(Foto per gentile concessione del Dott. David Kennedy e utilizzate con il permesso dei pazienti affetti da fluorosi dentale.)
In un certo senso simile all'osso, lo smalto dei denti è composto al 90% da idrossiapatite. Proprio come per l'osso, il fluoro è incorporato nei cristalli di apatite, sostituendo la composizione naturale dei denti con la fluoroapatite.114 Sin dagli anni ’1940 sappiamo che la prima manifestazione esteriore della tossicità del fluoro è la fluorosi dentale, una condizione in cui lo smalto dei denti è irreversibilmente danneggiato e scolorito, formando denti fragili che si rompono e si macchiano facilmente (vedi Figura 5).19 Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, il 23% degli americani di età compresa tra 6 e 49 anni e il 41% dei bambini di età compresa tra 12 e 15 anni presentano in una certa misura la fluorosi.115 Questi alti tassi di fluorosi dentale sono stati un fattore cruciale nella decisione del servizio sanitario pubblico di abbassare le raccomandazioni sui livelli di fluorizzazione dell’acqua nel 2015.116 Nel caso avessimo bisogno di ulteriori prove, uno studio nazionale del 2023 che esplora specificamente l’associazione tra i livelli di fluoro e la fluorosi dentale, mostra che la fluorosi dentale è direttamente correlata al fluoro nell’acqua potabile e nel plasma. Dopo l'aggiustamento per le covariate, sia le concentrazioni più elevate di acqua che di fluoruro plasmatico erano associate a probabilità più elevate di fluorosi dentale.117
Sezione 6.1.2: Fluorosi scheletrica
Come la fluorosi dentale, la fluorosi scheletrica è un effetto innegabile della sovraesposizione al fluoro. La fluorosi scheletrica provoca ossa più dense, dolori articolari, una gamma limitata di movimenti articolari e, nei casi più gravi, una colonna vertebrale completamente rigida. Sebbene considerata rara negli Stati Uniti, la condizione si verifica e, poiché la procedura per diagnosticarla viene eseguita raramente, la fluorosi scheletrica potrebbe essere più un problema di salute pubblica di quanto riconosciuto.
Non esiste consenso scientifico su quanto e/o per quanto tempo (cioè, esposizione) il fluoro provoca la fluorosi scheletrica. Mentre alcune autorità hanno suggerito che la fluorosi scheletrica si verifica solo dopo 10 anni o più di esposizione, i bambini possono sviluppare la malattia in appena sei mesi e alcuni adulti l’hanno sviluppata in appena due-sette anni. Allo stesso modo, anche se alcune autorità hanno suggerito che siano necessari 10 mg/giorno di fluoro per sviluppare la fluorosi scheletrica, anche livelli molto più bassi possono causare la malattia. Inoltre, la ricerca ha confermato che la risposta del tessuto scheletrico al fluoro varia da individuo a individuo. La fluorosi scheletrica è descritta in numerose revisioni tra cui Ciosek et al, disponibili nella Tabella 3.
Sezione 6.2: Sistema nervoso centrale (cioè il cervello)
Il potenziale impatto del fluoro sul cervello è stato ben stabilito. Nel suo rapporto del 2006, l’NRC spiegava: “Sulla base di informazioni derivate in gran parte da studi istologici, chimici e molecolari, è evidente che i fluoruri hanno la capacità di interferire con le funzioni del cervello e del corpo con mezzi diretti e indiretti .” Sia la demenza che il morbo di Alzheimer sono citati nel rapporto dell'NRC perché potenzialmente collegati all'esposizione al fluoro.19
Queste preoccupazioni sono state comprovate in una moltitudine di studi. Nella Tabella 3, sono citate 33 revisioni degli effetti del fluoro sui disturbi neurodegenerativi, sullo sviluppo neurologico, sul cancro al cervello e sulla cognizione.
Sollecitato dal Fluoride Action Network (FAN), nel 2019 il National Toxicology Program (NTP) ha condotto una revisione sistematica per esaminare nuove prove degli effetti del fluoro sulla neurocognizione. Hanno identificato 13 nuovi studi su più popolazioni con basso rischio di bias che hanno valutato il QI nei bambini in relazione all'esposizione al fluoro. Tutti gli studi hanno trovato associazioni tra esposizione al fluoro e QI.63 Due studi in particolare hanno mostrato un effetto di grande entità. Si trattava di studi prospettici di coorte canadesi e messicani ben condotti condotti su bambini durante i quali venivano valutati i livelli di fluoruro urinario durante la gravidanza. Uno studio ha dimostrato che l’esposizione al fluoro era associata a un punteggio QI inferiore di 3.66 nei bambini per 1 milligrammo/litro di fluoruro urinario materno.100 L’altro studio ha mostrato una diminuzione di 2.5 punti del QI per un aumento di 0.5 milligrammi/litro del fluoruro urinario materno.98 Questi studi sono supportati dagli 11 studi trasversali funzionalmente prospettici identificati dall’NTP, che presentano un modello coerente di prove che l’esposizione al fluoro è associata a una diminuzione del QI.
Sezione 6.3: Sistema cardiovascolare
Nel 2021, le malattie cardiache continuano a essere la principale causa di morte negli Stati Uniti, mietendo 1 persona su 5 e costando quasi 240 miliardi di dollari all’anno.118 Pertanto, riconoscere la potenziale relazione tra fluoro e problemi cardiovascolari è essenziale non solo per stabilire misure sicure per il fluoro, ma anche per stabilire misure preventive per le malattie cardiache. Nella Tabella 3 sono elencate diverse revisioni che descrivono il ruolo del fluoro nelle malattie cardiovascolari.
Sezione 6.4: Sistema endocrino
Il sistema endocrino è costituito da ghiandole che regolano gli ormoni (cioè la ghiandola pineale, l'ipotalamo, l'ipofisi, la tiroide con le ghiandole paratiroidi, il timo, il pancreas, le ghiandole surrenali e gli organi riproduttivi). Nel rapporto NRC del 2006, si affermava: “In sintesi, prove di diversi tipi indicano che il fluoro influisce sulla normale funzione o risposta endocrina; gli effetti dei cambiamenti indotti dal fluoro variano in grado e tipo nei diversi individui. Il rapporto NRC del 2006 includeva inoltre una tabella che dimostrava come si è scoperto che dosi estremamente basse di fluoro disturbano la funzione tiroidea, specialmente quando era presente una carenza di iodio.19 In anni più recenti, l’impatto del fluoro sul sistema endocrino è stato nuovamente enfatizzato. Vedere la Tabella 3 per una revisione approfondita degli effetti del fluoro sul sistema endocrino, un'altra revisione dei suoi effetti specifici sulla ghiandola tiroidea e ancora un'altra revisione dei suoi effetti specifici sulla ghiandola pineale.
Sezione 6.5: Sistema renale
L'urina è la principale via di escrezione del fluoro introdotto nel corpo e il sistema renale è essenziale per la regolazione dei livelli di fluoro nel corpo. L'escrezione urinaria del fluoro è influenzata dal pH delle urine, dalla dieta, dalla presenza di farmaci e da altri fattori.
Il rapporto NRC del 2006 ha riconosciuto il ruolo del rene nell'esposizione al fluoro. Hanno notato che non sorprende che i pazienti con malattie renali abbiano concentrazioni di fluoro nel plasma e nelle ossa aumentate. Hanno inoltre affermato che i reni umani "...concentrano il fluoro fino a 50 volte dal plasma all'urina. Parti del sistema renale possono quindi essere a più alto rischio di tossicità da fluoro rispetto alla maggior parte dei tessuti molli". Due revisioni elencate nella Tabella 3 affrontano specificamente il ruolo del fluoro nelle malattie renali.
Sezione 6.6: Sistema gastrointestinale (GI).
Il tratto gastrointestinale è costituito da cavità orale, faringe, esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso e canale anale. Dopo l'ingestione, anche attraverso acqua fluorurata, il fluoro viene assorbito dal sistema gastrointestinale dove ha un'emivita di 30 minuti. La quantità di fluoro assorbita dipende dai livelli di calcio, con concentrazioni più elevate di calcio che riducono l’assorbimento gastrointestinale. Inoltre, il fluoro interagisce con l’acido cloridrico naturalmente presente nel tratto gastrointestinale dando luogo alla formazione di acido fluoridrico (HF). L'acido HF è altamente corrosivo e ha la capacità di distruggere il rivestimento dei microvilli dello stomaco e della parete intestinale. Diverse revisioni correlate sono elencate nella Tabella 3.
Paragrafo 6.7: Fegato
Il rapporto NRC del 2006 richiedeva maggiori informazioni sugli effetti del fluoro sul fegato affermando che è possibile che l'ingestione di acqua potabile contenente fluoro a 4 mg/l possa avere effetti a lungo termine sul fegato.19 Molte delle revisioni elencate nella Tabella 3 che coprono molteplici malattie/condizioni affrontano gli effetti del fluoro sul fegato.
Sezione 6.8: Sistema immunitario
Sulla base della capacità del fluoro di diminuire la proliferazione cellulare, aumentare l’apoptosi, disturbare il sistema immunitario e causare cambiamenti negli organi in studi cellulari, oltre ad altri effetti negativi, sembra plausibile che influenzi negativamente il sistema immunitario negli esseri umani, soprattutto se si considera che le cellule immunitarie si sviluppano nel midollo osseo. Finora, tuttavia, sono state condotte pochissime ricerche in questo settore. La revisione fornita da Zhou et al nella Tabella 3 fornisce una panoramica della ricerca molecolare e cellulare.
Le allergie e l'ipersensibilità al fluoro sono un'altra componente di rischio legata al sistema immunitario. Numerosi casi di studio sono stati raccolti e descritti brevemente dal Fluoride Action Network (FAN).119 I sintomi includono eruzioni cutanee, forte prurito, vomito e remissione quando il fluoro non è presente.
Sezione 6.9: Tossicità acuta del fluoro
Il primo caso su larga scala di presunto avvelenamento industriale da gas fluoro riguardò un disastro nella valle della Mosa in Belgio negli anni '1930. La nebbia e altre condizioni in questa zona industrializzata furono associate a 60 morti e a diverse migliaia di persone che si ammalarono. Da allora le prove hanno collegato queste vittime alle emissioni di fluoro dalle fabbriche vicine.120 Molti casi tragici come questo sono stati documentati in passato, tuttavia più di recente, si verifica una tossicità acuta da fluoro in casa nei bambini piccoli quando vengono ingeriti prodotti contenenti fluoro, e non serve molto. Cinque milligrammi/chilogrammo di fluoro ingerito possono causare effetti sistemici critici o pericolosi per la vita che richiedono un intervento terapeutico immediato e l'ospedalizzazione. Ad esempio, un tubetto di dentifricio da 8.2 once (232 grammi) può contenere 232 milligrammi di fluoro. L'ingestione di solo 1.76 once (50 grammi, equivalenti a circa 2 cucchiaini da tè) da parte di un bambino di 10 chilogrammi (22 libbre, circa le dimensioni di un bambino di 2 anni) fornisce abbastanza fluoro per raggiungere una dose che è molto probabilmente tossica (la tossicità si basa su fattori aggiuntivi come la durata dell'ingestione).121 Fino al 2005, il CDC ha ricevuto oltre 30,000 chiamate all'anno relative a bambini che ingerivano prodotti contenenti fluoro e i risultati erano disponibili al pubblico. Il CDC non rende più disponibili queste informazioni. Nell’era attuale, le persone sono molto più consapevoli e preoccupate per la salute dei propri denti, ma la maggior parte non sa che il dentifricio nella dispensa o lasciato sul bancone potrebbe essere tossico per i propri figli. Inoltre, se i genitori non hanno visto il bambino ingerire il dentifricio, non possono aiutare nella diagnosi. La FDA richiede tappi a prova di bambino, ma l’industria non si è conformata.
Secondo il CDC, la tossicità acuta da fluoro può verificarsi in caso di calamità naturali, danni agli impianti di stoccaggio, terrorismo, esposizione professionale e alcuni hobby.122 Il fluoruro di idrogeno passa facilmente nella pelle e nei tessuti del corpo. L'entità dell'avvelenamento dipende dalla quantità, dalla via e dalla durata dell'esposizione; e lo stato di salute della persona esposta. Il gas fluoruro di idrogeno, anche a bassi livelli, può irritare immediatamente gli occhi, il naso e le vie respiratorie. A livelli più elevati può causare l’accumulo di liquidi nei polmoni e può portare alla morte. Piccole quantità di prodotti a base di fluoruro di idrogeno (liquidi) possono bruciare la pelle e possono persino essere fatali. Il contatto con la pelle potrebbe non causare dolore immediato o danni visibili alla pelle, ma può richiedere fino a 24 ore per svilupparsi. Gli effetti a lungo termine dell'esposizione acuta includono malattie polmonari croniche; danno alla pelle con cicatrici; dolore persistente; perdita di massa ossea; e se entra negli occhi, difetti visivi permanenti e cecità.122
Sezione 6.10: Tossicità cronica del fluoro
Bisogna anche considerare l'avvelenamento cronico da fluoro (bassa dose, a lungo termine). L'esposizione cronica al fluoro è un rischio professionale in diversi settori. Il gas, acido fluoridrico, è utilizzato per produrre refrigeranti; erbicidi; prodotti farmaceutici; benzina ad alto numero di ottano; alluminio; materie plastiche; componenti elettrici, tra cui la produzione di chip elettronici; metallo e vetro incisi (come quelli utilizzati in alcuni dispositivi elettronici); produzione di sostanze chimiche all'uranio; e purificazione del quarzo122. Gli effetti sulla salute del fluoruro di idrogeno includono danni al sistema respiratorio. Respirare la sostanza chimica può danneggiare il tessuto polmonare e causare gonfiore e accumulo di liquidi nei polmoni (edema polmonare) e potenzialmente portare a malattie polmonari croniche. Alti livelli di esposizione al fluoruro di idrogeno possono causare la morte a causa dell’accumulo nei polmoni. L'industria dell'alluminio è stata oggetto di indagini sull'impatto del fluoro sul sistema respiratorio dei lavoratori. Gli studi indicano una correlazione tra i lavoratori degli stabilimenti di alluminio, l'esposizione al fluoro e gli effetti respiratori, come asma, enfisema, bronchite e ridotta funzionalità polmonare (Revisione).123
A causa dell'aumento dei tassi di fluorosi dentale e delle maggiori fonti di esposizione al fluoro, nel 2015 il Public Health Service (PHS) ha abbassato i livelli di fluoro raccomandati. Tuttavia, la necessità di aggiornare nuovamente i livelli di fluoro precedentemente stabiliti è estremamente urgente, poiché da allora le fonti di esposizione al fluoro sono aumentate.
La Tabella 2, fornita nella Sezione 3 del presente documento, elenca le fonti di esposizione al fluoro rilevanti per i consumatori. Allo stesso modo, una storia del fluoro, come fornita nella Sezione 4 di questo documento, aiuta a dimostrare con certezza il numero di prodotti contenenti fluoro sviluppati negli ultimi 75 anni. Inoltre, gli effetti del fluoro sulla salute, come previsto nella Sezione 6 di questo documento, offrono dettagli sui danni derivanti dall’esposizione al fluoro inflitti a tutti i sistemi del corpo umano. Se considerata nel contesto della storia, delle fonti e degli effetti del fluoro sulla salute, l’incertezza dei livelli di esposizione descritti in questa sezione fornisce prove schiaccianti di potenziali danni alla salute umana.
Sezione 7.1: Limiti di esposizione al fluoruro e raccomandazioni
A causa dell’aumento dei tassi di fluorosi dentale, un segno precoce di tossicità e delle maggiori fonti di esposizione al fluoro, nel 2015 il servizio sanitario pubblico statunitense (PHS) ha abbassato i livelli raccomandati di fluoro nell’acqua potabile, originariamente fissati tra 0.7 e 1.2 milligrammi per litro nel 1962,124 a 0.7 milligrammi per litro.125 In generale, l'apporto “ottimale” di fluoro è stato definito tra 0.05 e 0.07 milligrammi di fluoro per chilogrammo di peso corporeo.126 Tuttavia, in uno studio longitudinale sui bambini che esaminava l’assunzione ottimale di fluoro utilizzando la fluorosi dentale e gli esiti della carie dentale, i ricercatori hanno trovato una sovrapposizione tra i gruppi di carie/fluorosi nell’assunzione media di fluoro e un’estrema variabilità nell’assunzione individuale di fluoro. Hanno notato la mancanza di prove scientifiche per questo livello di assunzione e hanno concluso che raccomandare un apporto di fluoro “ottimale” è problematico.126
Il confronto di alcune delle linee guida esistenti per l’assunzione di fluoro esemplifica la complessità di stabilire e far rispettare i livelli; utilizzandoli per proteggere contro tutti i individui; e applicandoli alla vita di tutti i giorni. Per illustrare questo punto, la tabella 4 fornisce un confronto tra le raccomandazioni di varie istituzioni del governo statunitense. Ciò che si può evincere dalla tabella è che i limiti e le raccomandazioni per il fluoro negli alimenti e nell’acqua variano enormemente e, allo stato attuale, sarebbe quasi impossibile per i consumatori incorporarli nella vita quotidiana. È anche ovvio che le raccomandazioni non considerano tutte le vie di esposizione al fluoro. Inoltre, la tabella mostra che il livello massimo di contaminante applicabile (eMCL) supera di gran lunga il livello di fluoruro raccomandato ritenuto sicuro. Inoltre, la tabella non fornisce raccomandazioni per le popolazioni vulnerabili come donne incinte, atleti o individui con salute compromessa.
Tabella 4: Confronto tra raccomandazioni e regolamenti per l'assunzione di fluoro (F).
| Tipo di livello F | Raccomandazione/Regolamento F specifico | Fonte/Note |
| Concentrazione raccomandata nell'acqua potabile per la prevenzione della carie dentale | 0.7 mg per litro | US Public Health Service (PHS) 127
Raccomandazione non applicabile. |
| Assunzione di riferimento dietetica: livello di assunzione superiore tollerabile | Neonati 0-6 mesi. 0.7 mg / d
Neonati 6-12 mesi. 0.9 mg / d Bambini 1-3 anni 1.3 mg / die Bambini 4-8 anni 2.2 mg / die Maschi 9 – >70 anni 10 mg/giorno Femmine 9 – >70 anni* 10 mg/giorno |
Consiglio per gli alimenti e la nutrizione, Istituto di Medicina (IOM), Accademie Nazionali 128
Raccomandazione non applicabile. |
| Assunzione di riferimento dietetica: dosi dietetiche raccomandate e assunzioni adeguate | Neonati 0-6 mesi. 0.01 mg / d
Neonati 6-12 mesi. 0.50 mg / d Bambini 1-3 anni 0.7 mg / die Bambini 4-8 anni 1.0 mg / die Maschi 9-13 anni 2.0 mg / die Maschi 14-18 anni 3.0 mg / die Maschi 19 – >70 anni 4.0 mg/giorno Femmine 9-13 anni 2.0 mg / die Femmine 14 – >70 anni* 3.0 mg/giorno |
Consiglio per gli alimenti e la nutrizione, Istituto di Medicina (IOM), Accademie Nazionali 128
Raccomandazione non applicabile. |
| Livello massimo di contaminazione (MCL) dai sistemi idrici pubblici | 4.0 mg per litro | US Environmental Protection Agency (EPA) 129
Regolamento esecutivo. |
| Obiettivo del livello massimo di contaminanti (MCLG) dai sistemi idrici pubblici | 4.0 mg per litro | US Environmental Protection Agency (EPA) 129
Normativa non applicabile. |
| Standard secondario dei livelli massimi di contaminazione (SMCL) dai sistemi idrici pubblici | 2.0 mg per litro | US Environmental Protection Agency (EPA) 129
Normativa non applicabile. |
Abbreviazione: mg, milligrammi; d, giorno; y, anni di età; mo., mesi di età
Sezione 7.2: Più fonti di esposizione
Comprendere i livelli di esposizione al fluoro da tutte le fonti è cruciale perché i livelli di assunzione raccomandati per il fluoro nell'acqua e nel cibo dovrebbero essere basati su queste esposizioni multiple comuni. Tuttavia, è chiaro che questi livelli sono non è un basato su esposizioni collettive perché gli autori di questo documento non sono riusciti a individuare un singolo studio o articolo di ricerca che includesse stime dei livelli di esposizione combinati da tutte le fonti identificate nella Tabella 2 nella Sezione 3 di questo documento di sintesi. Tuttavia, esistono diversi articoli di revisione che affermano che gli studi controllati a livello di popolazione per determinare la dose ottimale (anche se pari a zero) non sono stati condotti e che esiste un'urgente necessità di farlo.130,131
Come affermato sopra, non esiste letteratura che combini tutte le esposizioni identificate, tuttavia, esiste una certa letteratura sugli effetti delle esposizioni multiple al fluoro. Uno studio ha valutato l'esposizione al fluoro nei bambini attraverso l'acqua potabile, le bevande, il latte vaccino, gli alimenti, gli integratori di fluoro, l'ingestione di dentifricio e l'ingestione di terra. Hanno scoperto che le stime ragionevoli di esposizione massima superavano l’assunzione massima tollerabile e hanno concluso che alcuni bambini potrebbero essere a rischio di fluorosi.132 Un altro studio ha considerato l’esposizione ad acqua, dentifricio, integratori di fluoro e alimenti. Hanno riscontrato notevoli variazioni individuali e hanno dimostrato che alcuni bambini superavano l'intervallo ottimale, suggerendo che il concetto di quantità di assunzione “ottimale” è inconcepibile.133 Diversi studi hanno dimostrato che la maggior parte dell'esposizione al fluoro nei bambini piccoli avviene tramite l'ingestione di dentifricio.134
Sebbene l'American Dental Association (ADA) sia un gruppo commerciale e non un ente governativo, influenza pesantemente le decisioni governative e l'industria odontoiatrica per quanto riguarda la sua posizione sui prodotti dentali. L'ADA ha raccomandato che vengano prese in considerazione le fonti collettive di esposizione al fluoro. In particolare, ha raccomandato che la ricerca stimi l'assunzione totale di fluoro da tutte le fonti individualmente e in combinazione.135 Inoltre, in un articolo sull’uso degli “integratori” di fluoro (cioè farmaci da prescrizione somministrati a pazienti, solitamente bambini, che contengono fluoro come principio attivo), l’ADA ha affermato che tutte le fonti di fluoro dovrebbero essere valutate e che “l’esposizione del paziente ricorrere a più fonti d’acqua può rendere complessa la prescrizione adeguata”.
Il concetto di valutazione dei livelli di esposizione al fluoro da più fonti è stato affrontato nel rapporto del Consiglio nazionale delle ricerche (NRC) del 2006, che ha riconosciuto le difficoltà nel tenere conto di tutte le fonti e delle varianze individuali. Ciononostante, gli autori dell’NRC hanno tentato di calcolare le esposizioni combinate di pesticidi/aria, cibo, dentifricio e acqua potabile.17 Anche se questi calcoli non includevano l’esposizione ad altri materiali dentali, farmaci e altri prodotti di consumo, l’NRC raccomandava comunque di abbassare l’MCLG per il fluoro, cosa che non è stata ancora realizzata.
Sezione 7.3: Risposte individualizzate e sottogruppi suscettibili
Anche stabilire un livello universale di fluoro come limite raccomandato è problematico perché non considera le risposte individualizzate. Mentre età, peso e sesso lo sono a volte considerate nelle raccomandazioni, le attuali normative EPA per l'acqua prescrivono un livello che si applica a tutti, compresi neonati e bambini che sono notoriamente a maggior rischio. Ad esempio, i neonati che vengono nutriti principalmente con latte artificiale hanno livelli di esposizione al fluoro che sono 2.8 - 3.4 volte maggiori rispetto a quelli degli adulti.17 Inoltre, un livello di “dose unica adatta a tutti” non riesce a tenere conto delle sensibilità al fluoro, dei fattori genetici, delle carenze nutrizionali e di altri fattori individuali noti per influenzare gli effetti dell’esposizione al fluoro.130
L’NRC ha riconosciuto numerose volte tali risposte individualizzate al fluoro nella sua pubblicazione del 2006,17 e ulteriori ricerche sono confermative.130 Ad esempio, il pH delle urine, la dieta, lo stile di vita, la presenza di farmaci e altri fattori sono stati identificati come variabili che influenzano la quantità di fluoro escreto nelle urine. Come osservato nel rapporto NRC, alcuni sottogruppi di persone hanno un consumo di acqua molto maggiore della media e, come tali, questi sottogruppi sono maggiormente a rischio (ad esempio, atleti, lavoratori con compiti fisicamente impegnativi, personale militare, persone che vivono in ambienti caldi/secchi). climi). Anche le persone con condizioni di salute che aumentano l'assunzione di acqua sono a maggior rischio (ad esempio, donne in gravidanza o in allattamento, persone con diabete mellito). Sommando tutti questi sottogruppi e considerando che quasi 40 milioni (il 12% della popolazione statunitense) di persone soffrono di diabete, è evidente che centinaia di milioni di americani sono a rischio a causa degli attuali livelli di fluoro aggiunti all’acqua potabile della comunità.136
L’American Dental Association (ADA), un gruppo commerciale che promuove la fluorizzazione dell’acqua, ha riconosciuto il problema della varianza individuale nell’assunzione di fluoro. Hanno raccomandato di condurre ricerche per identificare i biomarcatori (cioè indicatori biologici distinti) come alternativa alla misurazione diretta dell’assunzione di fluoro.135 L'ADA ha inoltre raccomandato di condurre studi metabolici sul fluoro, per determinare l'influenza delle condizioni ambientali, fisiologiche e patologiche sulla farmacocinetica, sull'equilibrio e sugli effetti del fluoro.135
Forse la cosa più importante è che l’ADA ha riconosciuto i neonati come un sottogruppo suscettibile. L'ADA raccomanda di seguire le linee guida dell'American Academy of Pediatrics secondo cui l'allattamento al seno dovrebbe essere praticato esclusivamente fino ai sei mesi di età e continuato fino ai 12 mesi, a meno che non vi siano controindicazioni.135 È stato dimostrato che i neonati allattati al seno rispetto a quelli alimentati con latte artificiale hanno un apporto, uno sforzo e una ritenzione di fluoro inferiori.137 Tuttavia, negli Stati Uniti solo il 56% circa dei bambini viene allattato al seno a 6 mesi, percentuale che scende al 36% entro 12 mesi.138 Pertanto, milioni di bambini nutriti con latte artificiale mescolato con acqua fluorurata superano i livelli ottimali di assunzione di fluoro in base al loro peso ridotto, alle dimensioni ridotte e al corpo in via di sviluppo. Hardy Limeback, PhD, DDS, membro di un gruppo del Consiglio Nazionale delle Ricerche (NRC) del 2006 sulla tossicità del fluoro, ed ex presidente della Canadian Association of Dental Research, ha spiegato: “I neonati hanno un cervello non sviluppato e l’esposizione al fluoro, una sospetta neurotossina , dovrebbe essere evitato."139
Gli studi dimostrano che i bambini subiscono le maggiori conseguenze negative dall'esposizione al fluoro, il che li rende potenzialmente il sottogruppo più vulnerabile. Questo perché i loro corpi e cervelli sono ancora in fase di sviluppo. L'esposizione prenatale comporta rischi ancora maggiori. Le prove indicano che il fluoro si trova nel plasma e nelle urine materne, nella placenta, nel liquido amniotico e nel feto (Review).140 In uno studio le concentrazioni di fluoruro urinario materno sono state misurate in campioni di urina ottenuti durante la gravidanza in due ampie coorti di coppie madre-bambino precedentemente pubblicate. Questi studi precedenti furono criticati dai sostenitori della fluorizzazione. Una è denominata coorte ELEMENT (Early Life Exposures in Mexico to Environmental Toxicants)141 e l’altro, il gruppo MIREC (Ricerca materno-infantile sulle sostanze chimiche ambientali).100 Entrambi questi studi hanno scoperto che un maggiore fluoro nelle urine materne prevedeva un quoziente intellettivo (QI) più basso nella loro prole. Nello studio combinato, sono stati osservati effetti simili: i bambini sono stati valutati per il QI all'età di 4 anni in una coorte e all'età di 12 anni nell'altra coorte. Nel complesso, l'esposizione materna al fluoro nelle urine prevedeva punteggi di QI significativamente più bassi.142. Nel 2024, questo studio è stato ampliato aggiungendo una terza coorte portando il numero totale di coppie madre-figlio a >1500. L'analisi congiunta delle 3 coorti ha mostrato un'associazione significativa tra fluoruro urinario e QI.143 La concentrazione di riferimento che ha mostrato effetti era di 0.45 milligrammi/litro, a dimostrazione della necessità di protezione contro la tossicità del fluoro nelle donne in età fertile. Questi studi sono stati tutti classificati come a basso rischio di bias, studi ben condotti che includevano appropriati confondenti dal rapporto NTP del 2019 che valutava gli effetti del fluoro sulla neurocognizione.63 Secondo il Fluoride Action Network, 78 studi su 87 riportano un QI abbassato nei bambini associato all’esposizione al fluoro.144
Sezione 7.4: Esposizione da acqua e cibo
L'acqua fluorurata è generalmente considerata la principale fonte di esposizione al fluoro per gli americani. Il PHS ha stimato che l'assunzione alimentare media di fluoro per gli adulti che vivono in aree con 1.0 milligrammi/litro di fluoro nell'acqua sia compresa tra 0.02 e 0.048 milligrammi/chilogrammo/giorno e per i bambini tra 0.03 e 0.06 milligrammi/chilogrammo/giorno.36 Inoltre, il CDC ha condiviso una ricerca che riporta che l'acqua e le bevande lavorate possono costituire il 75% dell'assunzione di fluoro di una persona.22,145
Il rapporto del 2006 sul fluoro del National Research Council (NRC) degli Stati Uniti è giunto a conclusioni simili. Gli autori hanno stimato quanta parte dell’esposizione complessiva al fluoro è attribuibile all’acqua rispetto a pesticidi/aria, cibo e dentifricio, e hanno affermato: “Assumendo che tutte le fonti di acqua potabile (rubinetto e non) contengano la stessa concentrazione di fluoro e utilizzando i tassi di assunzione di acqua potabile predefiniti dall’EPA, il contributo di acqua potabile è del 67-92% a 1 milligrammi/litro, 80-96% a 2 milligrammi/litro e 89-98% a 4 milligrammi/litro”.17 I livelli dei tassi di assunzione di acqua fluorurata stimati dall'NRC erano più alti per gli individui con un fabbisogno idrico più elevato come atleti, persone che lavorano all'aperto e individui con diabete.19
Bere acqua di rubinetto fluorurata non è l'unica fonte di fluoro ricevuta dall'acqua. L'acqua fluorurata viene utilizzata anche per la coltivazione dei raccolti, la cura del bestiame, la preparazione del cibo e la balneazione. Viene utilizzato anche per creare alimenti trasformati, cereali e bevande. Livelli preoccupanti di fluoro sono stati registrati nel latte artificiale e nelle bevande commerciali, come succhi e bibite.19,146 Livelli significativi di fluoro sono stati registrati anche nelle bevande alcoliche, in particolare vino e birra.147,148
Anche gli animali domestici e il bestiame sono a rischio di livelli non sicuri di esposizione al fluoro nelle aree fluorurate. Non solo vengono esposti attraverso l'acqua fluorurata, ma spesso vengono anche nutriti con carni lavorate che contengono alti livelli di fluoro. Gran parte del fluoro che non viene escreto nelle urine viene sequestrato nelle ossa e le carni lavorate vengono preparate mediante disossamento meccanico, che lascia particelle di pelle e ossa nella carne, aumentando così i livelli di fluoro.17
Le stime sull’esposizione fornite nel rapporto NRC del 2006 mostrano che il fluoro negli alimenti è costantemente classificato come la seconda fonte più grande dopo l’acqua.17 Livelli di fluoro negli alimenti possono aumentare notevolmente con l'uso di pesticidi e fertilizzanti contenenti fluoro e durante la preparazione degli alimenti.17 Livelli significativi di fluoruro sono stati registrati nell'uva e nei prodotti a base di uva.17 Sono stati inoltre segnalati livelli significativi di fluoro nel latte vaccino a causa del bestiame allevato con acqua, mangimi e terreno contenenti fluoro.146 così come la carne lavorata (ad esempio, polpette di pollo), probabilmente a causa del disossamento meccanico.17
Sezione 7.5: Esposizione da fertilizzanti, pesticidi e altri rilasci industriali
I fertilizzanti fosfatici e alcuni tipi di pesticidi contengono fluoro e queste fonti costituiscono una parte dell'assunzione complessiva di fluoro. I livelli variano in base al prodotto esatto e all'esposizione dell'individuo, ma nel rapporto NRC del 2006, un esame dei livelli di esposizione alimentare al fluoro da due pesticidi ha rilevato che il contributo dei pesticidi più il fluoro nell'aria è compreso tra il 4% e il 10% per tutti i sottogruppi della popolazione a 1 milligrammo/litro nell'acqua del rubinetto, 3-7% a 2 milligrammi/litro nell'acqua del rubinetto e 1-5% a 4 milligrammi/litro nell'acqua del rubinetto".17
Inoltre, l’ambiente è contaminato dai rilasci di fluoro provenienti da fonti industriali e questi rilasci hanno un impatto anche sull’acqua, sul suolo, sull’aria, sul cibo e sugli esseri umani nelle vicinanze circostanti. I rilasci industriali di fluoruro derivano dalla combustione del carbone da parte delle società elettriche e di altre industrie.17 Le emissioni avvengono anche da raffinerie e fonderie di minerali metallici,149 impianti di produzione di alluminio, impianti di fertilizzanti fosfatici, impianti di produzione chimica, acciaierie, impianti di magnesio e produttori di mattoni e argilla strutturale,17 così come produttori di rame e nichel, trasformatori di minerali di fosfato, produttori di vetro e produttori di ceramica.150 Le preoccupazioni sull’esposizione al fluoro derivante da queste attività industriali, soprattutto se combinate con altre fonti di esposizione, dimostrano la necessità di misure di sicurezza industriale più rigorose per ridurre lo scarico non etico di composti del fluoro nell’ambiente.151
Sezione 7.6: Esposizione da prodotti odontoiatrici per uso domestico
La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti "richiede" una dicitura specifica per l'etichettatura dei dentifrici, comprese avvertenze severe per i bambini.75 Tuttavia, nonostante queste etichette e istruzioni per l'uso, la ricerca suggerisce che il dentifricio contribuisce in modo significativo all'assunzione giornaliera di fluoro nei bambini.146 Nel febbraio 2019, il CDC ha pubblicato un rapporto con statistiche tratte da uno studio che mostrava che oltre il 38% dei bambini di età compresa tra 3 e 6 anni utilizzava mezza dose o una dose intera di dentifricio, superando le attuali raccomandazioni per una quantità non superiore alle dimensioni di un pisello (0.25 grammi) e mettendoli a rischio di superare i livelli raccomandati di assunzione giornaliera di fluoro.152 Si potrebbe ipotizzare che i bambini e gli adulti che superano la dose stiano semplicemente rispondendo alla pubblicità a cui sono stati ripetutamente esposti. Anche l’esposizione al fluoro derivante dai prodotti dentali utilizzati a casa contribuisce ai livelli di esposizione complessivi. Questi livelli sono altamente significativi e si verificano a ritmi che variano da persona a persona a causa della frequenza e della quantità di utilizzo, nonché della risposta individuale. Inoltre variano non solo in base al tipo di prodotto utilizzato, ma anche in base alla marca specifica del prodotto utilizzato. Per aumentare la complessità, questi prodotti contengono diversi tipi di fluoro e il consumatore medio non è a conoscenza di cosa significhino il tipo e le concentrazioni elencate sull'etichetta. Inoltre, la maggior parte degli studi condotti su questi prodotti coinvolgono bambini e persino il CDC ha spiegato che mancano ricerche sull'esposizione degli adulti al dentifricio al fluoro, al collutorio e ad altri prodotti.22
Il fluoro aggiunto al dentifricio può essere sotto forma di fluoruro di sodio (NaF), monofluorofosfato di sodio (Na2FPO3), fluoruro stannoso (fluoruro di stagno, SnF2) o una varietà di ammine.153 Il dentifricio utilizzato a casa generalmente contiene tra 850 e 1,500 parti per milione (ppm) di fluoro,75 mentre la pasta profilattica, utilizzata nello studio dentistico durante la pulizia, contiene generalmente da 4,000 a 20,000 ppm di fluoro.22 È noto che lavarsi i denti con un dentifricio al fluoro aumenta la concentrazione di fluoro nella saliva da 100 a 1,000 volte, con effetti che durano da una a due ore.22,154
Basch et al 2014, hanno esaminato le strategie di marketing e Figure 6
etichette di avvertimento sui dentifrici per bambini con risultati allarmanti. Su 26 dentifrici commercializzati per i bambini, il 50% aveva immagini di cibi appetitosi (ad esempio, fragole, fette di anguria, ecc.), mentre il 92.3% dichiarava che erano aromatizzati (ad esempio, bacche, bubble fruit, ecc.). In aperta contraddizione con le raccomandazioni di usare una quantità pari a un pisello (mostrate in caratteri piccoli sul retro dell'85% delle confezioni), il 26.9% delle pubblicità mostrava uno spazzolino da denti con un vortice completo di dentifricio.155 Anche i dentifrici per adulti sono commercializzati in modo simile.
Alcune ricerche hanno anche dimostrato che l’ingestione di dentifricio può comportare livelli di assunzione di fluoro nei bambini più elevati rispetto a quelli derivanti dal consumo quotidiano di acqua. Uno studio ha dimostrato che l'assunzione di dentifricio da parte dei bambini rappresentava il 74% dell'assunzione totale di fluoro nelle aree fluorurate e l'87% nelle aree non fluorurate.156 Alla luce dei livelli significativi di esposizione al fluoro nei bambini derivante dal dentifricio e da altre fonti, gli scienziati hanno messo in dubbio la continua necessità di fluorizzazione nella fornitura idrica municipale degli Stati Uniti.146
Anche i collutori (e i collutori) contribuiscono ai livelli complessivi di esposizione al fluoro. I collutori possono contenere fluoruro di sodio (NaF), fluoruro di fosfato (APF), fluoruro stannoso (SnF2), monofluorofosfato di sodio (SMFP), fluoruro amminico (AmF) o fluoruro di ammonio (NH4F).157 Una soluzione di collutorio con fluoruro di sodio allo 0.05% contiene 225 ppm di fluoro.158 Come il dentifricio, l'ingestione accidentale di questo prodotto dentale può aumentare ulteriormente i livelli di assunzione di fluoro.
Il filo interdentale al fluoro è un altro prodotto che contribuisce all’esposizione complessiva al fluoro. È stato riportato che i fili che contengono fluoro contengono 0.15 milligrammi/metro e rilasciano fluoro nello smalto dei denti159 a livelli superiori al collutorio.160 È stato documentato un aumento del fluoro nella saliva per almeno 30 minuti dopo l'uso del filo interdentale,23 ma come altri prodotti dentistici da banco, una varietà di fattori influenzano il rilascio di fluoro. In uno studio è stato dimostrato che la saliva (portata e volume), le circostanze intra e interindividuali e la variazione tra i prodotti influiscono sul rilascio di fluoro dal filo interdentale, dagli stuzzicadenti al fluoro e dagli spazzolini interdentali.25 Inoltre, il filo interdentale può contenere fluoro sotto forma di composti perfluorurati e 5.81 nanogrammi/grammo di liquido sono stati identificati come la concentrazione massima di acido carbossilico perfluorurato (PFCA) nel filo interdentale e nei prodotti per la rimozione della placca.161
Molti consumatori utilizzano quotidianamente dentifricio, collutorio e filo interdentale in combinazione e, quindi, queste molteplici vie di esposizione al fluoro sono particolarmente rilevanti se si considerano i livelli complessivi di assunzione di fluoro di un individuo. Oltre a questi prodotti dentistici da banco, molti materiali utilizzati durante le visite dentistiche comportano livelli di esposizione al fluoro ancora più elevati per milioni di consumatori.
Sezione 7.7: Esposizione da prodotti odontoiatrici per uso presso lo studio dentistico
Esiste un grande vuoto nella letteratura scientifica che tenta di quantificare i rilasci di fluoro dalle procedure e dai prodotti somministrati presso lo studio dentistico come parte delle stime dell'assunzione complessiva di fluoro. In parte ciò è probabilmente dovuto al fatto che i ricercatori che valutano i livelli di esposizione da fonti nello studio dentistico hanno scoperto che è impossibile stabilire qualsiasi tipo di tasso di rilascio medio per questi prodotti.
Un ottimo esempio di questo scenario è l’uso di materiali “restaurativi” dentali, che vengono utilizzati per riempire le cavità. Molte delle opzioni per i materiali di riempimento contengono fluoro, incluso contro tutti i cementi vetroionomerici, contro tutti i cementi vetroionomerici modificati con resina, contro tutti i giomeri, contro tutti i compositi modificati con poliacido (compomeri), alcuni tipi di compositi e alcuni tipi di amalgami dentali al mercurio.27 Nei cementi per bande ortodontiche vengono utilizzati anche cementi vetroionomerici contenenti fluoro, cementi vetroionomerici modificati con resina e cementi compositi poliacidi modificati (compomero).28
I vetroionomeri e i vetroionomeri modificati con resina rilasciano una “sferzata iniziale” di fluoro e poi rilasciano livelli più bassi di fluoro a lungo termine.27 L'emissione a lungo termine avviene anche con giomeri e compomeri, nonché compositi e amalgami contenenti fluoro.27 Tuttavia, è noto che i materiali da otturazione in composito e amalgama rilasciano livelli di fluoro molto inferiori rispetto ai materiali a base di vetroionomeri.162 Per mettere questi rilasci in prospettiva, uno studio ha dimostrato che la concentrazione di fluoro rilasciata dai cementi vetroionomerici era di circa 2-3 ppm dopo 15 minuti, 3-5 ppm dopo 45 minuti e 15-21 ppm entro ventiquattro ore, con un un totale di 2-12 milligrammi di fluoro per millilitro di cemento vetroionomerico rilasciato durante i primi 100 giorni.163 A complicare le cose, questi materiali dentali sono progettati per “ricaricare” la loro capacità di rilascio di fluoro, aumentando così la quantità di fluoro rilasciata. Questo aumento nel rilascio di fluoro viene avviato perché i materiali sono costruiti per fungere da serbatoio di fluoro che può essere riempito. Pertanto, utilizzando un altro prodotto contenente fluoro, come un gel, una vernice o un collutorio, è possibile trattenere più fluoro dal materiale e successivamente rilasciarlo nel tempo. I vetroionomeri e i compomeri sono maggiormente riconosciuti per i loro effetti di ricarica, ma una serie di variabili influenzano questo meccanismo, come la composizione e l’età del materiale,162 oltre alla frequenza di ricarica e al tipo di agente utilizzato per la ricarica.164,165
Nonostante i numerosi fattori che influenzano i tassi di rilascio del fluoro nei dispositivi dentali, sono stati fatti tentativi per stabilire profili di rilascio del fluoro per questi prodotti. Vermeersch e colleghi hanno esaminato il rilascio di fluoro in 16 tipi di prodotti dentali, inclusi vetroionomeri e compositi in resina. Hanno scoperto che il rilascio di fluoro era massimo entro le prime 24 ore dopo il posizionamento. Hanno inoltre scoperto che non era possibile distinguere il rilascio di fluoro per tipo di materiale a meno che non si confrontassero i prodotti dello stesso produttore.166
Anche altri materiali utilizzati nello studio dentistico fluttuano nella concentrazione e nei livelli di rilascio del fluoro. Attualmente sul mercato sono disponibili dozzine di prodotti per vernici al fluoro che, una volta utilizzati, vengono generalmente applicati sui denti durante due visite dentistiche all'anno. Questi prodotti hanno composizioni e sistemi di consegna diversi167 che variano in base alla marca.168 Secondo l'American Dental Association (ADA), le vernici contenenti fluoro contengono generalmente il 5% di fluoruro di sodio (NaF), che equivale al 2.26% o 22,600 ppm di ioni fluoruro.169 Gel e schiume possono essere utilizzati anche presso lo studio dentistico e talvolta anche a casa. Secondo l'ADA, alcuni dei gel al fluoro utilizzati più comunemente contengono fluoruro fosfato acidulato (APF), che consiste di 1.23% o 12,300 ppm di ioni fluoruro, e fluoruro di sodio (NaF) al 2%, che consiste di 0.90% o 9,050 ppm di fluoruro. ione.169 Spazzolare e usare il filo interdentale prima di applicare il gel può comportare livelli più elevati di fluoro trattenuto nello smalto.170 L'ADA ha notato che esistono pochi studi clinici sull'efficacia delle schiume al fluoro.169
Il fluoruro di diammina d'argento viene utilizzato anche nelle procedure dentistiche e il marchio utilizzato negli Stati Uniti contiene il 5.0-5.9% di fluoruro.86 Si tratta di una procedura relativamente nuova che ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2014 per il trattamento della sensibilità dei denti, ma non della carie dentale, che è un uso off-label.86 Sono state sollevate preoccupazioni sui rischi del fluoruro di diammina d'argento, che può macchiare permanentemente i denti di nero.86,171
Sezione 7.8: Esposizione da farmaci (compresi gli integratori)
Si stima che dal 20 al 30% dei composti farmaceutici contengano fluoro 172. Alcune ragioni che sono state identificate per la sua aggiunta ai farmaci includono affermazioni secondo cui può aumentare la selettività del farmaco, consentirgli di dissolversi nei grassi e diminuire la velocità con cui il farmaco viene metabolizzato, concedendogli così più tempo per agire.90 Il fluoro è utilizzato in farmaci come anestetici generali, antibiotici, agenti antitumorali e antinfiammatori, psicofarmaci,31 e altre applicazioni. Alcuni dei farmaci più popolari contenenti fluoro includono Prozac e Lipitor,173 così come la famiglia dei fluorochinoloni (ciprofloxacina, commercializzata come Cipro), gemifloxacina (commercializzata come Factive), levofloxacina (commercializzata come Levaquin), moxifloxacina (commercializzata come Avelox) e ofloxacina.174
Un elenco parziale dei farmaci comunemente prescritti, raccolto dal Fluoride Action Network (FAN) include Advair Diskus; Atorvastatina; Baycol; Celebrex; Desametasone; Diflucan; Flonase; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; Fluconazolo; antibiotici fluorochinolonici quali Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox e Trovan; Fluvastatina; Paroxetina; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
Il rilascio di fluoro elementare, denominato defluorurazione, di qualsiasi tipo di farmaco fluorurato può verificarsi e può verificarsi e può portare a osteofluorosi e grave insufficienza renale (Review).31 Questi, oltre a una moltitudine di altri rischi per la salute, hanno portato i ricercatori a concludere che è impossibile prevedere in modo responsabile cosa succede nel corpo umano dopo la somministrazione di composti fluorurati. Nella loro revisione, che descrive i meccanismi di defluorizzazione e l’uso diffuso di farmaci fluorurati in popolazioni vulnerabili, inclusi neonati, lattanti, bambini e pazienti malati, Strunecká et al, 2004 si chiedono se questi gruppi vengano utilizzati come soggetti di ricerca clinica.31
Alcuni farmaci generano livelli estremamente elevati di esposizione al fluoro. Ad esempio, è noto che l’anestesia con fluoro aumenta i livelli di fluoro nel plasma. In particolare, l'anestesia del sevoflurano può comportare un apporto di fluoro alimentare giornaliero totale pari a 20 volte rispetto a quello ottenuto da fonti di cibo e acqua combinate.175
Allo stesso modo è essenziale considerare un altro farmaco da prescrizione per quanto riguarda i livelli complessivi di esposizione al fluoro: si tratta di compresse, gocce, pastiglie e risciacqui di fluoro, che sono spesso indicati come integratori di fluoro o vitamine e sono prescritti dai dentisti. Questi prodotti contengono 0.25, 0.5 o 1.0 milligrammi di fluoruro,22 e non sono approvati dalla FDA come sicuri ed efficaci per la prevenzione della carie.176
I potenziali pericoli di questi “integratori” di fluoro sono stati affrontati. Il rapporto NRC del 2006 ha mostrato che tutti i bambini fino ai 12 anni che assumono integratori di fluoro, anche consumando poco fluoro nell’acqua, raggiungeranno o supereranno 0.05-0.07 mg/kg/giorno.19 Non esistono dati riguardanti gli effetti avversi legati alla supplementazione di fluoro nei bambini di età inferiore a 6 anni. Pertanto, il rapporto rischio/beneficio dell’integrazione di fluoro non è noto per i bambini piccoli”.177 Inoltre, un'analisi del fluoro nel dentifricio e negli integratori a base di fluoro ha rilevato livelli estremamente elevati di fluoro e ha concluso che è necessario un controllo più rigoroso del contenuto di fluoro nei prodotti di consumo per l'igiene orale.153
Sezione 7.9: Esposizione da composti perfluorurati
Nel 2012, l’assunzione alimentare è stata identificata per la prima volta come la principale fonte di esposizione ai PFC.20 e ulteriori indagini scientifiche hanno supportato questa affermazione. In uno studio che stimava l’esposizione dei consumatori al fluoro attraverso l’esposizione al PFC, i ricercatori hanno scoperto che il cibo contaminato (compresa l’acqua potabile) è la via di esposizione più comune del perfluorottano sulfonato (PFOS) e dell’acido perfluoroottanoico (PFOA).21 Hanno concluso che è probabile che i consumatori nordamericani ed europei sperimentino dosi di assorbimento ubiquitarie e a lungo termine di PFOS e PFOA nell’intervallo da 3 a 220 nanogrammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno (ng/kg(pc)/giorno) e da 1 a 130 ng/kg(pc)/giorno, rispettivamente.21 Hanno inoltre concluso che i bambini hanno aumentato le dosi di assunzione a causa del loro peso corporeo inferiore.
Posner, 2012 ha esplorato alcune delle altre fonti comuni di PFC. I risultati hanno mostrato che i liquidi commerciali per la cura della moquette, i liquidi e le schiume per la cura della moquette e dei tessuti domestici, le cere per pavimenti trattate e i sigillanti per pietra/legno presentavano concentrazioni più elevate di PFC rispetto ad altri prodotti contenenti PFC.161 Gli autori hanno inoltre specificato che le esatte composizioni dei PFC nei prodotti di consumo sono spesso mantenute riservate e che la conoscenza di tali composizioni è “molto limitata”.161
Inoltre, nel 2016, l'EPA ha dichiarato in merito ai PFSA: "Gli studi indicano che l'esposizione a PFOA e PFOS oltre determinati livelli può provocare effetti avversi sulla salute, inclusi effetti sullo sviluppo dei feti durante la gravidanza o dei neonati allattati al seno (ad esempio, basso peso alla nascita, pubertà accelerata, variazioni scheletriche), cancro (ad esempio, testicolare, renale), effetti sul fegato (ad esempio, danni ai tessuti), effetti immunitari (ad esempio, produzione di anticorpi e immunità) e altri effetti (ad esempio, cambiamenti del colesterolo).178
Sezione 7.10: Interazioni del fluoruro con altri prodotti chimici
Sebbene l’esposizione al fluoro di per sé possa rappresentare una minaccia per la salute, quando interagisce con altre sostanze chimiche può potenzialmente causare danni ancora maggiori. Anche se la maggior parte di queste interazioni non sono state testate, conosciamo diverse combinazioni pericolose.179
L'esposizione al fluoruro di alluminio avviene tramite l'ingestione di una fonte di fluoruro in combinazione con una fonte di alluminio. Questa esposizione duplice e sinergica può verificarsi attraverso l’uso da parte dei consumatori di acqua, tè, residui di cibo, alimenti per neonati, antiacidi o farmaci contenenti alluminio, deodoranti, cosmetici e vetreria.17 Questi complessi agiscono come analoghi del fosfato nel corpo umano, interferendo con il metabolismo cellulare.180
Anche gli ingredienti dei prodotti dentali interagiscono con il fluoro. Ad esempio, il trattamento con fluoro aumenta notevolmente la corrosione galvanica delle otturazioni in amalgama di mercurio e di altre leghe dentali.181 Alcuni fili e attacchi ortodontici mostrano anche un aumento dei livelli di corrosione se esposti a collutori contenenti fluoro.182 È essenziale notare che la corrosione galvanica dei materiali dentali è stata collegata ad altri effetti avversi sulla salute come lesioni orali potenzialmente maligne e ipersensibilità locale o sistemica che possono portare a malattie neurodegenerative e autoimmuni (Revisione).183
Inoltre, il fluoro, nella sua forma di silicofluoruro (SiF), che viene aggiunto a molte riserve idriche per fluorizzare l'acqua, attrae manganese e piombo, entrambi presenti in alcuni tipi di tubi idraulici. Probabilmente a causa della sua affinità con il piombo, il fluoro è stato collegato a livelli più elevati di piombo nel sangue nei bambini, soprattutto nei gruppi minoritari.184,185 L’esposizione al piombo provoca riduzioni significative del QI nei bambini e morte per malattie cardiovascolari.186
Molti problemi di salute associati al fluoro sono dovuti allo spostamento dello iodio essenziale. Come rivisto da Iamandii et al, 2024, alcuni studi hanno dimostrato che quando il livello di iodio è basso o alto, il fluoro ha maggiori effetti negativi (Revisione). Ad esempio, uno studio ha esaminato l’impatto dell’esposizione cronica a bassi livelli di fluoro sulla funzione tiroidea, considerando lo stato di iodio. L'obiettivo era determinare se il livello di iodio urinario modificasse l'effetto dell'esposizione al fluoro sui livelli dell'ormone stimolante la tiroide (TSH). Un aumento del fluoro urinario era significativamente associato a una diminuzione del TSH negli individui con carenza di iodio, esponendo questi individui a un rischio maggiore di attività ipoattiva della ghiandola tiroidea.187
La riduzione della carie che si è verificata nei paesi con e senza fluorizzazione rende evidente che la fluorizzazione dell’acqua non è necessaria per ridurre la carie. Il fatto è che l'approvvigionamento idrico del 73% degli americani è fluorurato46 quando vi è una mancanza di efficacia e una mancanza di prove per il suo utilizzo, dimostra una mancanza di etica, che può essere alimentata dai legami del governo con l’industria.
In relazione alla mancanza di efficacia e alla mancanza di prove, l'etica degli studi dentistici è chiamata a giocare. Deve essere presa in considerazione una pietra angolare della politica di sanità pubblica nota come principio di precauzione. La premessa di base di questa politica si basa sul giuramento medico secolare di "non nuocere per prima cosa". L'applicazione moderna del principio di precauzione è supportata da un accordo internazionale: nel gennaio 1998, in una conferenza internazionale che ha coinvolto scienziati, avvocati, decisori politici e ambientalisti degli Stati Uniti, del Canada e dell'Europa, è stata firmata una dichiarazione formalizzata che è diventata nota come Conferenza Wingspread sul principio di precauzione. I partecipanti hanno concluso che, in base all'entità e alla gravità dei danni arrecati all'uomo e all'ambiente dall'attività umana, erano necessari nuovi principi per lo svolgimento delle attività umane. Pertanto, hanno implementato il principio di precauzione: "Quando un'attività solleva minacce di danno alla salute umana o all'ambiente, devono essere adottate misure precauzionali anche se alcune relazioni causa-effetto non sono completamente stabilite scientificamente" e "In questo contesto, il proponente di un'attività, piuttosto che il pubblico, dovrebbe sostenere l'onere della prova".189
Non sorprende che la necessità di un’appropriata applicazione del principio di precauzione sia stata associata all’uso del fluoro. Autori di un articolo dal titolo “Cosa significa il principio di precauzione per l’odontoiatria basata sull’evidenza?” ha suggerito la necessità di tenere conto delle esposizioni cumulative da tutte le fonti di fluoro e della variabilità della popolazione, affermando anche che i consumatori possono raggiungere livelli di fluorizzazione “ottimali” senza mai bere acqua fluorurata.190 Inoltre, uno studio pubblicato nel 2014 ha affrontato l’obbligo di applicare il principio di precauzione all’uso del fluoro, e ha portato questo concetto un ulteriore passo avanti quando ha suggerito che la nostra attuale comprensione della carie dentale “diminuisce qualsiasi importante ruolo futuro del fluoro nella prevenzione della carie”. .”191
Sezione 8.1: Mancanza di efficacia
Il fluoro viene aggiunto ai dentifrici e ad altri prodotti dentistici perché presumibilmente riduce la carie dentale. Lo fa inibendo la respirazione batterica dello Streptococcus mutans, il batterio che trasforma lo zucchero e gli amidi in un acido appiccicoso che dissolve lo smalto.192 In particolare, l'interazione del fluoro con la componente minerale dei denti produce fluoroidrossiapatite, e il risultato di questa azione sarebbe una maggiore remineralizzazione e una ridotta demineralizzazione dei denti. Tuttavia, alcune ricerche hanno dimostrato che è così attuale applicazione (cioè strofinandolo direttamente sui denti con uno spazzolino da denti), piuttosto che sistemico (cioè bere o ingerire fluoro attraverso l'acqua o altri mezzi) che fornisce questo risultato.17,193
La riduzione della carie si è verificata in molti paesi industrializzati indipendentemente dalle politiche di fluorizzazione dell'acqua (vedere Figura 7), ed è continuata nei paesi che hanno interrotto la fluorizzazione sistemica dell'acqua. In questo caso, sarebbe prudente applicare il principio di precauzione.190 Si suggerisce che una maggiore igiene orale, l’accesso ai servizi di prevenzione e una maggiore consapevolezza degli effetti dannosi dello zucchero siano responsabili della diminuzione della carie, tuttavia le ragioni della riduzione della carie non sono state esaminate sistematicamente.
Figura 7: Tendenze della carie dentaria nei paesi fluorurati e non fluorurati, 1970-2010
Abbreviazione: DMFT, denti cariati, mancanti e otturati
L'uso del fluoro nella prevenzione della carie è stato messo in discussione anche in altre ricerche. Una revisione del 2014 sostiene che i modesti benefici dell'assunzione intenzionale di fluoro per prevenire la carie sono "...controbilanciati dai suoi effetti negativi, consolidati e potenziali, sulla salute umana".151 Inoltre, numerose ricerche citate nel rapporto del Consiglio nazionale delle ricerche sul fluoro del 2006 hanno dimostrato che sistemico l'esposizione al fluoro ha un effetto minimo (se presente) sui denti.19 Inoltre, studi più recenti condotti con metodi rigorosi indicano che la fluorizzazione dell’acqua non riduce lo sviluppo della carie.5,6 Pertanto, poiché la fluorizzazione dell'acqua provoca fluorosi dentale (il primo segno visibile di tossicità da fluoro), sembra opportuno applicare il principio di precauzione per orientare le decisioni volte alla tutela della salute quando si affrontano rischi complessi.190
Molte altre considerazioni sono rilevanti in qualsiasi decisione sull’uso del fluoro per prevenire la carie: in primo luogo, il fluoro non è essenziale per la crescita e lo sviluppo umano, 19 il che fa sorgere la domanda: perché dovremmo inserirlo nel corpo umano? In secondo luogo, il fluoro è riconosciuto come una delle 12 sostanze chimiche industriali note per causare neurotossicità nello sviluppo negli esseri umani;13 e infine, nella sintesi delle raccomandazioni cliniche aggiornate e della revisione sistematica di supporto, l'American Dental Association (ADA) ha chiesto ulteriori ricerche in merito al meccanismo d'azione e agli effetti del fluoro:
"Sono necessarie ricerche sui vari fluoruri topici per determinare il loro meccanismo d'azione e gli effetti preventivi sulla carie quando utilizzati all'attuale livello di esposizione di fondo al fluoro (vale a dire acqua fluorurata e dentifricio al fluoro) negli Stati Uniti. Sono inoltre necessari studi sulle strategie di utilizzo del fluoro per indurre l'arresto o l'inversione della progressione della carie, nonché l'effetto specifico del fluoro topico sui denti in eruzione".167
La ricerca richiesta dall'ADA è stata ora condotta e indica che le applicazioni topiche hanno un effetto minore rispetto a quanto dimostrato in precedenza. Uno studio clinico longitudinale randomizzato prospettico del 2023 ha confrontato l’efficacia di due applicazioni topiche di fluoro o di un controllo placebo sulla prevenzione dello sviluppo della carie nei denti decidui dei bambini in età prescolare. Dopo un periodo di 18 mesi e tenendo conto delle variabili confondenti, non sono state osservate differenze nello sviluppo della carie tra i 3 gruppi.194
Sezione 8.2: Mancanza di prove
In questo documento si fa riferimento all'imprevedibilità dei livelli ai quali si verificano gli effetti del fluoro sul sistema umano. Tuttavia, è importante ribadire la mancanza di prove associate all’uso del fluoro e, pertanto, la Tabella 5 fornisce un elenco abbreviato di avvertenze rigorose da parte di autorità governative, scientifiche e altre autorità pertinenti sui pericoli e le incertezze legate all’utilizzo di prodotti fluorurati.
Tabella 5: citazioni selezionate sugli avvertimenti relativi al fluoro classificati per prodotto / processo e fonte
| Prodotto/
Processi |
Citazioni | Fonte d'informazione |
| Fluoro per usi dentali, compresa la fluorizzazione dell'acqua | "La prevalenza della carie dentale in una popolazione non è inversamente correlata alla concentrazione di fluoruro nello smalto, e una maggiore concentrazione di fluoruro nello smalto non è necessariamente più efficace nella prevenzione della carie dentale".
"Sono disponibili pochi studi che valutano l'efficacia di dentifricio, gel, risciacquo e vernice al fluoro tra le popolazioni adulte". |
Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). Kohn WG, Maas WR, Malvitz DM, Presson SM, Shaddik KK. Raccomandazioni per l'uso del fluoro per prevenire e controllare la carie dentale negli Stati Uniti. Rapporto settimanale sulla morbilità e mortalità: raccomandazioni e rapporti. 2001 17 agosto:i-42. |
| Fluoro nell'acqua potabile | "Nel complesso, c'era consenso tra il comitato sul fatto che ci sono prove scientifiche che in determinate condizioni il fluoro può indebolire l'osso e aumentare il rischio di fratture". | Consiglio Nazionale per la Ricerca. Fluoruro nell'acqua potabile: una revisione scientifica degli standard EPA. La stampa delle Accademie nazionali: Washington,
DC 2006. |
| Fluoro nell'acqua potabile | "L'obiettivo di livello massimo di contaminanti (MCLG) raccomandato per il fluoro nell'acqua potabile dovrebbe essere zero." | Cartone RJ. Revisione del rapporto del Consiglio nazionale delle ricerche degli Stati Uniti del 2006: Fluoruro nell'acqua potabile. Il fluoro. 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Fluorizzazione dell'acqua | “L’esposizione al fluoro ha una relazione complessa in relazione alla carie dentale e può aumentare il rischio di carie dentale nei bambini malnutriti a causa della deplezione di calcio e dell’ipoplasia dello smalto…” | Peckham S, Awofeso N. Fluorizzazione dell'acqua: una revisione critica degli effetti fisiologici del fluoro ingerito come intervento di sanità pubblica. Il giornale scientifico mondiale. 2014 febbraio 26; 2014. |
| Fluoro in prodotti dentali, cibo e acqua potabile | "Poiché l'uso di prodotti dentali fluorurati e il consumo di cibi e bevande a base di acqua fluorata sono aumentati da quando HHS raccomandava i livelli ottimali per la fluorizzazione, molte persone ora potrebbero essere esposte a più fluoro di quanto previsto". | Tiemann M. Fluoruro nell'acqua potabile: una revisione dei problemi di fluorizzazione e regolamentazione. BiblioGov. 2013 aprile 5. Rapporto del Servizio di ricerca del Congresso per il Congresso. |
| Prodotto/
Processi |
Citazioni | Fonte d'informazione |
| Assunzione di fluoro nei bambini | "L'assunzione 'ottimale' di fluoruro è stata ampiamente accettata per decenni come tra 0.05 e 0.07 mg di fluoruro per chilogrammo di peso corporeo, ma si basa su prove scientifiche limitate."
"Questi risultati suggeriscono che il raggiungimento di uno stato di assenza di carie può avere relativamente poco a che fare con l'assunzione di fluoro, mentre la fluorosi è chiaramente più dipendente dall'assunzione di fluoro". |
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber-Gasparoni K. Considerazioni sull'assunzione ottimale di fluoro utilizzando la fluorosi dentale e gli esiti della carie dentale: uno studio longitudinale. Giornale di odontoiatria della sanità pubblica. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Materiali da restauro dentale che rilasciano fluoro (ovvero otturazioni dentali) | “Tuttavia, non è stato dimostrato da studi clinici prospettici se l’incidenza della carie secondaria possa essere significativamente ridotta dal rilascio di fluoro dei materiali di restauro.” | Wiegand A, Buchalla W, Attin
T. Revisione sui materiali da restauro a rilascio di fluoro: caratteristiche di rilascio e assorbimento del fluoro, attività antibatterica e influenza sulla formazione della carie. Materiali dentali. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Materiale dentale: fluoruro di diammina d'argento | "Poiché il fluoruro di diammina d'argento è una novità per l'odontoiatria e l'educazione dentale americane, c'è bisogno di una linea guida, un protocollo e un consenso standardizzati".
"Non è chiaro cosa succederà se il trattamento viene interrotto dopo 2-3 anni e la ricerca è necessaria." |
Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM, Comitato per l'arresto della carie da argento dell'UCSF. Protocollo UCSF per l'arresto della carie mediante fluoruro di diammina d'argento: motivazione, indicazioni e consenso. Giornale della California Dental Association. 2016 gennaio;44(1):16. |
| Fluoro topico per uso dentale | "Il gruppo di esperti aveva un basso livello di certezza riguardo ai benefici della pasta o del gel al fluoro allo 0.5% sui denti permanenti dei bambini e sulla carie radicale perché c'erano pochi dati sull'uso domestico di questi prodotti."
“Sono necessarie ricerche sull’efficacia e sui rischi di prodotti specifici nelle seguenti aree: gel al fluoro, dentifrici o gocce autoapplicati, soggetti a prescrizione, per uso domestico; Gel al fluoruro di sodio al 2% applicato professionalmente; sistemi di rilascio alternativi, come la schiuma; frequenze di applicazione ottimali per vernici e gel al fluoro; applicazioni di gel APF da un minuto; e combinazioni di prodotti (per uso domestico e applicati professionalmente).” |
Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM. Fluoruro topico per la prevenzione della carie: sintesi delle raccomandazioni cliniche aggiornate e revisione sistematica di supporto. Giornale dell'American Dental Association. 2013;144(11):1279-
1291 |
| "Integratori" di fluoro (compresse) | "Evidenti disaccordi tra i risultati mostrano che c'è un'efficacia limitata sulle compresse di fluoruro." | Tomasin L, Pusinanti L, Zerman
N. Il ruolo delle compresse di fluoro nella profilassi della carie dentale. Una revisione della letteratura. Annali di Stomatologia. 2015 gennaio;6(1):1. |
| Prodotti farmaceutici, fluoro in medicina | "Nessuno può prevedere in modo responsabile cosa accade in un corpo umano dopo la somministrazione di composti fluorurati". | Strunecká A, Patočka J, Connett
P. Fluoro in medicina. Giornale di biomedicina applicata. 2004; 2: 141-50. |
| Prodotto/
Processi |
Citazioni | Fonte d'informazione |
| Acqua potabile con sostanze poli- e perfluoroalchiliche (PFAS) | "La contaminazione dell'acqua potabile con sostanze poli- e perfluoroalchiliche (PFAS) pone rischi per la salute dello sviluppo, immunitario, metabolico ed endocrino dei consumatori".
"... le informazioni sull'esposizione all'acqua potabile PFAS mancano quindi per quasi un terzo della popolazione degli Stati Uniti." |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. Rilevazione di sostanze polie perfluoroalchiliche (PFAS) nell'acqua potabile statunitense collegata a siti industriali, aree di addestramento antincendio militare e impianti di trattamento delle acque reflue. Lettere di scienza e tecnologia ambientale.
2016 Oct 11. |
| Esposizioni professionali a fluoruro e tossicità da fluoruro | “L’esame delle informazioni non pubblicate riguardanti gli effetti dell’inalazione cronica di fluoro e fluoro rivela che gli attuali standard professionali forniscono una protezione inadeguata”. | Mullenix PJ. Avvelenamento da fluoro: un puzzle con pezzi nascosti.
Giornale internazionale di salute professionale e ambientale. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Revisione degli standard di sicurezza per l'esposizione a fluoro e fluoruri | "Se dovessimo considerare solo l'affinità del fluoro per il calcio, comprenderemmo la capacità di vasta portata del fluoruro di causare danni a cellule, organi, ghiandole e tessuti". | Prystupa J. Fluorine: una revisione della letteratura attuale. Una revisione basata su NRC e ATSDR degli standard di sicurezza per l’esposizione al fluoro e ai fluoruri.
Meccanismi e metodi di tossicologia. 2011 Feb 1;21(2):103- 70 |
Sezione 8.3: Mancanza di etica
Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC)195, tre tipi di fluoro vengono generalmente utilizzati per la fluorizzazione dell'acqua comunitaria:
- Acido fluorosilicico (SiF): una soluzione a base acquosa nota anche come idrofluorosilicato, silicofluoruro, FSA o HFS. Il 95% dei sistemi idrici comunitari negli Stati Uniti utilizza questo prodotto per fluorizzare l'acqua.
- Fluorosilicato di sodio: un additivo secco, sciolto in una soluzione prima di essere aggiunto all'acqua.
- Fluoruro di sodio: un additivo secco, sciolto in una soluzione prima di essere aggiunto all'acqua, solitamente utilizzato nei piccoli sistemi idrici.
Una questione controversa riguardante la fluorizzazione dell'acqua è il modo in cui si ottiene il fluoro; i prodotti della fluorizzazione sono un sottoprodotto dell’industria. Ad esempio, l'acido fluorosilicico, l'acido idrofluorosilicico, il silicofluoruro di sodio e il fluoruro di sodio provengono tutti da produttori di fertilizzanti fosfatici.196 I sostenitori della sicurezza per le esposizioni al fluoro si sono chiesti se tali legami industriali siano etici e se il collegamento industriale con queste sostanze chimiche sia alla base dell’insabbiamento degli effetti sulla salute causati dall’esposizione al fluoro.
Le preoccupazioni etiche sorgono con un tale coinvolgimento dell'industria orientato al profitto perché hanno i fondi per produrre la "migliore" ricerca basata sulle prove. La ricerca distorta prodotta da parti che hanno interessi, come l'industria dei fertilizzanti, è spesso tutta la ricerca esistente. E poiché esiste, la scienza imparziale è quindi difficile da finanziare, produrre, pubblicare e pubblicizzare. Questo perché finanziare uno studio su larga scala è costoso per il governo federale e devono essere prese decisioni su come spendere i soldi dei contribuenti. L'industria può anche permettersi di dedicare tempo all'esame di diversi modi di riportare i risultati, come omettere determinate statistiche per ottenere un risultato più favorevole, e può inoltre permettersi di pubblicizzare qualsiasi aspetto della ricerca che supporti le proprie attività. È importante sottolineare che hanno le risorse per fare pressioni per la propria causa a livello federale. E, infine, le entità aziendali possono e molesteranno gli scienziati indipendenti se i risultati e le conclusioni delle loro ricerche sono in contrasto con le loro affermazioni.191
Sorgono preoccupazioni etiche anche per quanto riguarda la presenza e gli impatti sulla salute dei composti perfluorurati (PFC) negli alimenti. Una panoramica delle informazioni scientifiche disponibili, per paese, ha mostrato che c’era una scarsità di informazioni scientifiche provenienti dagli Stati Uniti, soprattutto rispetto ad altri paesi.197 È stato trovato un solo articolo proveniente dagli Stati Uniti; questo studio ha dimostrato che, nonostante i divieti sull'uso dei PFC, questi sono stati trovati negli alimenti a vari livelli.198
È noto che i conflitti di interessi si infiltrano anche nelle agenzie governative coinvolte nella regolamentazione delle sostanze chimiche tossiche. UN Newsweek articolo intitolato "L'EPA favorisce l'industria nella valutazione dei pericoli chimici?" ha descritto l'esperienza dell'ecologista Michelle Boone, in qualità di relatrice esperta dell'EPA statunitense, sull'uso di un particolare fertilizzante e il suo impatto ambientale. Boone è rimasta scioccata dal fatto che l'EPA abbia guardato sfacciatamente dall'altra parte e abbia ignorato la scienza che lei e gli altri relatori avevano esaminato e si sia invece concentrata su un solo documento sponsorizzato dall'industria. L’accordo unanime tra i relatori sul fatto che i prodotti danneggiassero la fauna selvatica non significava nulla per l’EPA.199
Chiaramente, l’industria dentale è in conflitto di interessi con l’uso del fluoro. Le procedure dentistiche che coinvolgono il fluoro guadagnano profitti per gli studi dentistici e sono state avanzate rivendicazioni etiche riguardo alla promozione delle procedure al fluoro sui pazienti.
Per quanto riguarda la fluorizzazione dell'acqua, sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che il fluoro venga aggiunto presumibilmente per prevenire la carie, mentre altre sostanze chimiche aggiunte all'acqua servono allo scopo di decontaminazione ed eliminazione degli agenti patogeni. Nella loro revisione critica degli effetti fisiologici del fluoro ingerito come intervento di salute pubblica, Peckham e Awofeso (2014) hanno scritto: “Inoltre, la fluorizzazione dell’acqua comunitaria pone ai decisori politici importanti domande sui farmaci senza consenso, sulla rimozione della scelta individuale e se il pubblico le forniture idriche rappresentano un meccanismo di distribuzione appropriato”.191 Quasi tutta l'Europa occidentale (98%) non fluorizza i sistemi idrici comunitari e i governi di questa regione del mondo hanno individuato nella questione del consenso dei consumatori una delle ragioni per cui non farlo.200
Pertanto, negli Stati Uniti l'unica scelta che hanno i consumatori quando viene aggiunto del fluoro all'acqua comunale è quella di acquistare acqua in bottiglia o costosi filtri. L'EPA ha riconosciuto che i sistemi di filtraggio dell'acqua a base di carbone non rimuovono il fluoro e che i sistemi di distillazione e osmosi inversa, che possono rimuovere il fluoro, sono costosi e quindi non disponibili per il consumatore medio.129
Un problema importante negli Stati Uniti è che i consumatori non sono consapevoli che il fluoro è un ingrediente in centinaia di prodotti che usano abitualmente; specificare se il fluoro viene aggiunto all'acqua o al cibo non è un requisito della FDA statunitense. Mentre il dentifricio e altri prodotti dentali da banco includono la divulgazione del contenuto di fluoro e le etichette di avvertenza, solitamente incluse in caratteri piccoli e difficili da leggere, la persona media non ha alcun contesto per il significato di questi ingredienti o contenuti. I materiali utilizzati presso lo studio dentistico forniscono ancora meno consapevolezza al consumatore poiché il consenso informato generalmente non è praticato e la presenza e i rischi del fluoro nei materiali dentali non sono, in molti casi, mai menzionati al paziente. Offrire informazioni sul contenuto di fluoro non è obbligatorio e avviene solo in alcuni stati. Ad esempio, la FDA statunitense ha autorizzato l'uso del fluoruro di diammina d'argento come farmaco preventivo per la carie, senza fornire una linea guida standardizzata, un protocollo o il consenso dei soggetti umani.201
Autori del documento di posizione sul fluoruro
Il Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, è un Fellow dell'Academy of General Dentistry e un past President del capitolo del Kentucky. È un Master Accreditato dell'Accademia Internazionale di Medicina Orale e Tossicologia (IAOMT) e dal 1996 è Presidente del suo Consiglio di Amministrazione. Fa anche parte del Board of Advisors del Bioregulatory Medical Institute (BRMI). È membro dell'Institute for Functional Medicine e dell'American Academy for Oral Systemic Health.
Il Dr. Griffin Cole, MIAOMT ha ricevuto il suo Master presso l'Accademia Internazionale di Medicina Orale e Tossicologia nel 2013 e ha redatto la Brochure sulla fluorizzazione dell'Accademia e la revisione scientifica ufficiale sull'uso dell'ozono nella terapia canalare. È un past President della IAOMT e fa parte del Consiglio di amministrazione, del Mentor Committee, del Fluoride Committee, del Conference Committee ed è il Fundamentals Course Director.
Il Dr. David Kennedy ha praticato l'odontoiatria per oltre 30 anni e si è ritirato dalla pratica clinica nel 2000. È l'ex presidente della IAOMT e ha tenuto conferenze a dentisti e altri professionisti della salute in tutto il mondo sui temi della salute dentale preventiva, tossicità del mercurio, e fluoruro. Il Dr. Kennedy è riconosciuto in tutto il mondo come sostenitore dell'acqua potabile sicura, dell'odontoiatria biologica ed è un leader riconosciuto nel campo dell'odontoiatria preventiva. Il dottor Kennedy è un affermato autore e regista del pluripremiato film documentario Fluoridegate.
Teri Franklin, PhD, è una scienziata ricercatrice ed è docente emerito presso l'Università della Pennsylvania, Filadelfia PA e coautrice, insieme a James Hardy, DMD, del libro Mercury-free. Il dottor Franklin è membro della IAOMT e del comitato scientifico IAOMT dal 2019 e ha ricevuto il premio del presidente IAOMT nel 2021.
