L'amalgama dentale è stato utilizzato per restaurare i denti per quasi duecento anni e i dubbi sull'apparente contraddizione di fornire un servizio sanitario con un materiale contenente mercurio sono persistiti per tutto il tempo. C'è sempre stata una corrente sotterranea all'interno della professione odontoiatrica di sentimento anti-amalgama, un movimento "senza mercurio". Mentre le espressioni di quel sentimento sono cresciute negli ultimi anni man mano che diventa più facile realizzare una buona odontoiatria restaurativa con i compositi, l'atteggiamento generale dei dentisti verso l'amalgama può essere riassunto come "non c'è niente di sbagliato in questo scientificamente, semplicemente non lo stiamo usando così tanto più. "

Per chiedersi se c'è qualcosa di scientificamente sbagliato con l'amalgama, bisogna guardare alla vasta letteratura sull'esposizione, tossicologia e valutazione del rischio del mercurio. La maggior parte si trova al di fuori delle fonti di informazioni a cui i dentisti sono comunemente esposti. Anche gran parte della letteratura sull'esposizione al mercurio dall'amalgama esiste al di fuori delle riviste dentali. Un esame di questa estesa letteratura può far luce sui presupposti che l'odontoiatria ha fatto sulla sicurezza dell'amalgama e può aiutare a spiegare perché alcuni dentisti si sono ostinatamente opposti all'uso dell'amalgama nell'odontoiatria restaurativa.

Nessuno ora contesta che l'amalgama dentale rilasci mercurio metallico nel suo ambiente in una certa misura, e sarà interessante riassumere brevemente alcune delle prove di tale esposizione. La tossicologia del mercurio è un argomento troppo ampio per un breve articolo, ed è completamente rivista altrove. L'argomento della valutazione del rischio, tuttavia, va dritto al cuore del dibattito sulla sicurezza o meno dell'amalgama per un uso illimitato nella popolazione in generale.

Che tipo di metallo contiene l'amalgama dentale?

Poiché è una miscela fredda, l'amalgama non può soddisfare la definizione di una lega, che deve essere una miscela di metalli formati allo stato fuso. Né può soddisfare la definizione di un composto ionico come il sale, che deve avere uno scambio di elettroni risultante in un reticolo di ioni carichi. Risponde al meglio alla definizione di colloide inter-metallico, o emulsione solida, in cui il materiale della matrice non ha reagito completamente ed è recuperabile. La figura 1 mostra una micrografia di un campione metallurgico lucido di amalgama dentale che era stato impressionato da una sonda microscopica. Ad ogni punto di pressione, le goccioline di mercurio liquido vengono spremute. ¹

Haley (2007)² ha misurato il rilascio in vitro di mercurio da campioni a fuoriuscita singola di Tytin®, Dispersalloy® e Valiant®, ciascuno con una superficie di 1 cm2. Dopo novanta giorni di conservazione per consentire il completamento delle reazioni di presa iniziale, i campioni sono stati posti in acqua distillata a temperatura ambiente, 23 ° C, e non agitati. L'acqua distillata è stata cambiata e analizzata giornalmente per 25 giorni, utilizzando un Nippon Direct Mercury Analyzer. Il mercurio è stato rilasciato in queste condizioni a una velocità di 4.5-22 microgrammi al giorno, per centimetro quadrato. Chew (1991)³ hanno riferito che il mercurio si è dissolto dall'amalgama in acqua distillata a 37 ° C a una velocità fino a 43 microgrammi al giorno, mentre Gross e Harrison (1989)⁴ riferito 37.5 microgrammi al giorno nella soluzione di Ringer.

Distribuzione del mercurio dentale intorno al corpo

Numerosi studi, inclusi studi autoptici, hanno mostrato livelli più elevati di mercurio nei tessuti umani con otturazioni in amalgama, rispetto a quelli che non erano esposti in modo simile. L'aumento del carico di amalgama è associato all'aumento della concentrazione di mercurio nell'aria espirata; saliva; sangue; feci; urina; vari tessuti tra cui fegato, reni, ghiandola pituitaria, cervello, ecc .; liquido amniotico, sangue del cordone ombelicale, placenta e tessuti fetali; colostro e latte materno.⁵

Gli esperimenti più grafici e classici che mostrano la distribuzione in vivo del mercurio dalle otturazioni in amalgama sono stati i famigerati "studi sulle pecore e sulle scimmie" di Hahn, et. al. (1989 e 1990).^6,7 Ad una pecora gravida sono state somministrate dodici otturazioni occlusali in amalgama contrassegnate con radioattive ²⁰³Hg, un elemento che non esiste in natura e ha un'emivita di 46 giorni. Le otturazioni sono state ricavate dall'occlusione e la bocca dell'animale è stata tenuta imballata e risciacquata per evitare l'ingestione del materiale in eccesso durante l'operazione. Dopo trenta giorni, è stato sacrificato. Il mercurio radioattivo era concentrato nel fegato, nei reni, nel tratto digerente e nelle ossa mascellari, ma ogni tessuto, compresi i tessuti fetali, riceveva un'esposizione misurabile. L'autoradiogramma dell'intero animale, dopo la rimozione dei denti, è mostrato in figura 2.

L'esperimento sulle pecore è stato criticato per aver utilizzato un animale che mangiava e masticava in un modo fondamentalmente diverso dagli umani, quindi il gruppo ha ripetuto l'esperimento usando una scimmia, con gli stessi risultati.

25 Skare I, Engqvist A. Esposizione umana al mercurio e all'argento rilasciati dai restauri in amalgama dentale. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Il ruolo della valutazione del rischio 

La prova dell'esposizione è una cosa, ma se "la dose fa il veleno", come abbiamo sentito tante volte riguardo all'esposizione al mercurio da amalgama dentale, una determinazione di quale livello di esposizione è velenoso e per chi è la provincia di rischio valutazione. Valutazione del rischio è un insieme di procedure formali che utilizzano i dati disponibili nella letteratura scientifica, per proporre livelli di esposizione che possono essere accettabili in determinate circostanze, alle autorità responsabili gestione del rischio. È un processo comunemente utilizzato in ingegneria, in quanto, ad esempio, il dipartimento dei lavori pubblici deve conoscere la probabilità che un ponte si guasti sotto carico prima di impostare un limite di peso su di esso.

Ci sono un certo numero di agenzie responsabili della regolazione dell'esposizione umana a sostanze tossiche, tra cui FDA, EPA e OSHA. Tutti si basano su procedure di valutazione del rischio per stabilire limiti accettabili per i residui di sostanze chimiche, compreso il mercurio, nel pesce e in altri alimenti che mangiamo, nell'acqua che beviamo e nell'aria che respiriamo. Queste agenzie stabiliscono quindi limiti legalmente applicabili all'esposizione umana espressi con una varietà di nomi, come limite di esposizione regolamentare (REL), dose di riferimento (RfD), concentrazione di riferimento (RfC), limite giornaliero tollerabile (TDL), ecc. tutto ciò significa la stessa cosa: quanta esposizione consentire alle condizioni di cui è responsabile l'agenzia. Questo livello ammissibile deve essere quello in cui ci si aspetta nessun risultato negativo sulla salute all'interno della popolazione coperta dal regolamento.

Stabilire REL

Al fine di applicare metodi di valutazione del rischio per la possibile tossicità del mercurio dall'amalgama dentale, dobbiamo determinare la dose di mercurio a cui le persone sono esposte dalle loro otturazioni e confrontarla con gli standard di sicurezza stabiliti per quel tipo di esposizione. La tossicologia del mercurio riconosce che i suoi effetti sull'organismo dipendono in larga misura dalle specie chimiche coinvolte e dalla via di esposizione. Quasi tutto il lavoro sulla tossicità dell'amalgama presume che la principale specie tossica coinvolta sia il vapore di mercurio metallico (Hg˚) che viene emesso dalle otturazioni, inalato nei polmoni e assorbito a una velocità dell'80%. È noto che sono coinvolte altre specie e vie, compreso il mercurio metallico disciolto nella saliva, particelle abrasive e prodotti di corrosione che vengono ingeriti, o metilmercurio prodotto da Hg˚ dai batteri intestinali. Sono stati identificati percorsi ancora più esotici, come l'assorbimento di Hg˚ nel cervello attraverso l'epitelio olfattivo o il trasporto assonale retrogrado del mercurio dalle mascelle al cervello. Queste esposizioni sono di quantità sconosciuta o si presume che siano di entità molto inferiore rispetto all'inalazione orale, quindi la maggior parte della ricerca sul mercurio dell'amalgama si è concentrata lì.

Si presume che il sistema nervoso centrale sia l'organo bersaglio più sensibile per l'esposizione ai vapori di mercurio. Si ritiene che effetti tossici ben consolidati sui reni e sui polmoni abbiano soglie di esposizione più elevate. Gli effetti dovuti a ipersensibilità, autoimmunità e altri meccanismi di tipo allergico non possono essere spiegati da modelli dose-risposta (il che solleva la domanda, quanto è rara l'allergia al mercurio, davvero?) Pertanto, i ricercatori e le agenzie che cercano di stabilire REL per bassi livello di esposizione cronica a Hg˚ hanno esaminato varie misure degli effetti sul SNC. Nel corso degli anni sono stati pubblicati alcuni studi chiave (riassunti nella tabella 1) che collegano la quantità di esposizione ai vapori di mercurio con segni misurabili di disfunzione del SNC. Questi sono gli studi su cui si sono basati gli scienziati della valutazione del rischio.

————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabella 1. Studi chiave che sono stati utilizzati per calcolare le concentrazioni di riferimento per i vapori di mercurio metallico, espresse come microgrammi per metro cubo di aria. Un asterisco * denota le concentrazioni nell'aria che sono state ottenute convertendo i valori del sangue o delle urine in un equivalente dell'aria in base ai fattori di conversione di Roels et al (1987).

————————————————————————————————————————————————— ——————-

La pratica della valutazione del rischio riconosce che i dati sull'esposizione e sugli effetti raccolti per i lavoratori adulti, in maggioranza maschi, in contesti professionali non possono essere utilizzati nella loro forma grezza come indicanti livelli di sicurezza per tutti. Esistono molti tipi di incertezza nei dati:

• LOAEL contro NOAEL. Nessuno dei dati sull'esposizione raccolti negli studi chiave è stato riportato in modo tale da visualizzare una chiara curva dose-risposta per gli effetti sul SNC misurati. In quanto tali, non mostrano una dose soglia definita per l'inizio degli effetti. In altre parole, non è possibile determinare un "Livello senza effetti avversi osservati" (NOAEL). Ciascuno degli studi punta a un "livello di effetto avverso più basso osservato" (LOAEL), che non è considerato definitivo.
• Variabilità umana. Ci sono molti gruppi più sensibili di persone nella popolazione generale: neonati e bambini con sistemi nervosi in via di sviluppo più sensibili e peso corporeo inferiore; persone con compromissioni mediche; persone con maggiore sensibilità geneticamente determinata; donne in età fertile e altre differenze legate al genere; anziani, per citarne alcuni. Le differenze interpersonali non considerate nei dati creano incertezza.
• Dati riproduttivi e di sviluppo. Alcune agenzie, come l'EPA della California, pongono maggiormente l'accento sui dati riproduttivi e di sviluppo e aggiungono un ulteriore livello di incertezza nei loro calcoli quando manca.
• Dati inter-specie. Convertire i dati della ricerca sugli animali nell'esperienza umana non è mai semplice, ma la considerazione di questo fattore non si applica in questo caso, poiché gli studi chiave qui citati hanno coinvolto tutti soggetti umani.

I REL pubblicati per l'esposizione cronica ai vapori di mercurio nella popolazione generale sono riassunti nella Tabella 2. I REL intesi a regolare l'esposizione per l'intera popolazione sono calcolati per assicurare che non ci possa essere alcuna ragionevole aspettativa di effetti avversi sulla salute per nessuno, quindi le esposizioni consentite sono ridotte da i livelli di effetto più bassi osservati dai "fattori di incertezza" aritmetici (UF). I fattori di incertezza non sono decisi da regole rigide e veloci, ma da una politica: quanto cauto vuole essere l'agenzia di regolamentazione e quanto sono fiduciosi nei dati.

Nel caso dell'EPA statunitense, ad esempio, il livello dell'effetto (9 µg-Hg / metro cubo di aria) è ridotto di un fattore 3 a causa della dipendenza da un LOAEL e di un fattore 10 per tenere conto della variabilità umana, per un UF totale di 30. Ciò si traduce in un limite consentito di 0.3 µg-Hg / metro cubo d'aria. ⁸

L'EPA della California ha aggiunto un ulteriore UF di 10 per mancanza di dati riproduttivi e di sviluppo per Hg0, rendendo il loro limite dieci volte più severo, 0.03 µg Hg / metro cubo di aria. ⁹

Richardson (2009) ha identificato lo studio Ngim et al¹⁰ come il più appropriato per lo sviluppo di un REL, poiché ha presentato dentisti sia maschi che femmine a Singapore, cronicamente esposti a bassi livelli di vapori di mercurio senza la presenza di cloro gassoso (vedi sotto). Ha usato un UF di 10 invece di 3 per LOAEL, sostenendo che neonati e bambini sono molto più sensibili di quanto un fattore 3 possa spiegare. Applicando un UF di 10 per la variabilità umana, per un UF totale di 100, ha raccomandato alla Health Canada di impostare il REL per i vapori di mercurio cronico a 0.06 µg Hg / metro cubo di aria.¹¹

Lettmeier et al (2010) hanno trovato effetti oggettivi (atassia del cancello) e soggettivi (tristezza) altamente statisticamente significativi nei minatori d'oro su piccola scala in Africa, che usano il mercurio per separare l'oro dal minerale frantumato, a livelli di esposizione ancora più bassi, 3 µg Hg / metro cubo di aria. Seguendo l'EPA statunitense, hanno applicato un intervallo UF di 30-50 e suggerito un REL compreso tra 0.1 e 0.07 µg Hg / metro cubo di aria.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabella 2. REL pubblicati per l'esposizione a vapori di Hg0 cronici a basso livello nella popolazione generale, senza esposizione professionale. * Conversione alla dose assorbita, µg Hg / kg-giorno, da Richardson (2011).

————————————————————————————————————————————————— —————–

Problemi con i REL

L'EPA statunitense ha rivisto l'ultima volta il REL per i vapori di mercurio (0.3 µg Hg / metro cubo d'aria) nel 1995 e, sebbene lo abbia riaffermato nel 2007, riconosce che sono stati pubblicati documenti più recenti che potrebbero convincerli a rivedere il REL al ribasso. I documenti più vecchi di Fawer et al (1983) ¹³ e Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, dipendeva in gran parte dalle misurazioni dell'esposizione al mercurio e degli effetti sul sistema nervoso centrale nei lavoratori dei cloralcali. Il cloralcali è un processo dell'industria chimica del diciannovesimo secolo in cui la salamoia viene fatta galleggiare su un sottile strato di mercurio liquido e idrolizzata con corrente elettrica per produrre ipoclorito di sodio, idrossido di sodio, clorato di sodio, cloro gassoso e altri prodotti. Il mercurio agisce come uno degli elettrodi. I lavoratori di tali impianti sono esposti non solo al mercurio nell'aria, ma anche al cloro gassoso.

L'esposizione concomitante di vapori di mercurio e cloro gassoso modifica la dinamica dell'esposizione umana. L'Hg˚ è parzialmente ossidato dal cloro nell'aria a Hg²⁺o HgCl₂, che riduce la sua permeabilità nei polmoni e altera drasticamente la sua distribuzione nel corpo. In particolare, HgCl₂ assorbito dall'aria attraverso i polmoni non penetra nelle cellule o attraverso la barriera emato-encefalica con la stessa facilità dell'Hg˚. Ad esempio, Suzuki et al (1976)¹⁷ hanno mostrato che i lavoratori esposti al solo Hg˚ avevano un rapporto tra Hg nei globuli rossi e plasma di 1.5 -2.0 a 1, mentre i lavoratori cloralcali esposti sia al mercurio che al cloro avevano un rapporto tra Hg nei globuli rossi e plasma di 0.02 a 1, approssimativamente cento volte meno all'interno delle cellule. Questo fenomeno farebbe sì che il mercurio si ripartisse molto di più nei reni che nel cervello. L'indicatore di esposizione, mercurio urinario, sarebbe lo stesso per entrambi i tipi di lavoratori, ma i lavoratori dei cloralcali avrebbero un effetto molto minore sul SNC. Esaminando principalmente soggetti lavoratori cloralcali, la sensibilità del SNC all'esposizione al mercurio sarebbe sottostimata e le REL basate su questi studi sarebbero sovrastimate.

Tra i documenti più recenti c'è il lavoro di Echeverria, et al, (2006)¹⁸ che trova significativi effetti neurocomportamentali e neuropsicologici nei dentisti e nel personale, ben al di sotto del livello d'aria di 25 µg Hg / metro cubo, utilizzando test standardizzati consolidati. Anche in questo caso, non è stata rilevata alcuna soglia.

Applicazione di Mercury RELs all'amalgama dentale

C'è disparità nella letteratura riguardo al dosaggio dell'esposizione al mercurio dall'amalgama, ma c'è un ampio consenso su alcuni dei numeri coinvolti, riassunti nella Tabella 3. Aiuta a tenere a mente questi dati di base, poiché tutti gli autori li usano nei loro calcoli . Aiuta anche a tenere a mente il fatto che questi dati sull'esposizione sono solo analoghi dell'esposizione al cervello. Esistono dati sugli animali e dati sull'uomo post mortem, ma nessuno sull'effettivo movimento del mercurio nel cervello dei lavoratori coinvolti in questi studi.

————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabella 3. riferimenti:

• a- Mackert e Berglund (1997)
• b- Skare e Engkvist (1994)
• c- recensito in Richardson (2011)
• d-Roels, et al (1987)

————————————————————————————————————————————————— —————–

La metà degli anni '1990 ha visto la pubblicazione di due valutazioni divergenti di esposizione e sicurezza all'amalgama. Quello che ha avuto la maggiore influenza sulle discussioni all'interno della comunità dentale è stato scritto da H. Rodway Mackert e Anders Berglund (1997)¹⁹, professori di odontoiatria presso il Medical College of Georgia e Umea University in Svezia, rispettivamente. Questo è il documento in cui si afferma che sarebbero necessarie fino a 450 superfici di amalgama per avvicinarsi a una dose tossica. Questi autori hanno citato articoli che tendevano a scartare l'effetto del cloro sull'assorbimento del mercurio atmosferico e hanno utilizzato il limite di esposizione professionale, (derivato per i maschi adulti esposti otto ore al giorno, cinque giorni alla settimana), di 25 µg-Hg / cubo misuratore di aria come REL di fatto. Non hanno considerato l'incertezza in quel numero poiché si applicherebbe all'intera popolazione, compresi i bambini, che sarebbero stati esposti 24 ore su XNUMX, sette giorni su sette.

Il calcolo procede come segue: il livello di effetto più basso osservato per tremore intenzionale tra i lavoratori maschi adulti, principalmente lavoratori cloralcali, era di 25 µg-Hg / metro cubo di aria, pari a un livello di urina di circa 30 µg-Hg / gr-creatinina. Tenendo conto di un piccolo livello di mercurio urinario di base riscontrato nelle persone senza otturazioni e dividendo i 30 µg per il contributo per superficie al mercurio urinario, 0.06 µg-Hg / gr-creatinina, il risultato è di circa 450 superfici necessarie per raggiungere quel livello .

Nel frattempo, G. Mark Richardson, uno specialista nella valutazione del rischio impiegato da Health Canada, e Margaret Allan, un ingegnere consulente, entrambi non avendo alcuna familiarità con l'odontoiatria, furono incaricati da quell'agenzia di eseguire una valutazione del rischio per l'amalgama nel 1995. Sono venuti a una conclusione molto diversa da quella di Mackert e Berglund. Utilizzando dati sull'effetto dell'esposizione e fattori di incertezza in linea con quelli discussi sopra, hanno proposto per il Canada un REL per i vapori di mercurio di 0.014 µg Hg / kg-giorno. Supponendo 2.5 superfici per otturazione, hanno calcolato un intervallo per il numero di otturazioni che non supererebbe quel livello di esposizione per cinque diversi gruppi di età, in base al peso corporeo: bambini piccoli, 0-1; bambini, 0-1; adolescenti, 1-3; adulti, 2-4; anziani, 2-4. Sulla base di questi numeri, Health Canada ha emesso una serie di raccomandazioni per limitare l'uso di amalgama, che sono state ampiamente ignorate nella pratica.^{20, 21}

Nel 2009, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti, sotto la pressione di una causa legale dei cittadini, ha completato la sua classificazione di amalgama dentale precapsulato, un processo originariamente ordinato dal Congresso nel 1976.²² Hanno classificato l'amalgama come un dispositivo di Classe II con determinati controlli di etichettatura, il che significa che lo hanno trovato sicuro per un uso illimitato per tutti. I controlli dell'etichettatura avevano lo scopo di ricordare ai dentisti che avrebbero maneggiato un dispositivo contenente mercurio, ma non c'era alcun mandato per trasmettere tali informazioni ai pazienti.

Il documento di classificazione della FDA era un documento dettagliato di 120 pagine i cui argomenti dipendevano in gran parte dalla valutazione del rischio, confrontando l'esposizione al mercurio da amalgama con lo standard dell'aria di 0.3 µg-Hg / metro cubo dell'EPA. Tuttavia, l'analisi della FDA ha utilizzato solo la media dell'esposizione della popolazione statunitense all'amalgama, non l'intera gamma e, sorprendentemente, non ha corretto la dose per peso corporeo. Ha trattato i bambini come se fossero adulti. Questi punti sono stati contestati con forza in diverse "petizioni di riconsiderazione" presentate da gruppi di cittadini e professionisti alla FDA dopo la pubblicazione della classificazione. Le petizioni sono state considerate abbastanza convincenti dai funzionari della FDA che l'agenzia ha preso il raro passo di convocare un gruppo di esperti per riconsiderare i fatti della sua valutazione del rischio.

Richardson, ora consulente indipendente, è stato invitato da molti dei firmatari ad aggiornare la sua valutazione del rischio originale. La nuova analisi, utilizzando dati dettagliati sul numero di denti otturati nella popolazione degli Stati Uniti, è stata al centro della discussione alla conferenza del gruppo di esperti del dicembre 2010 della FDA. (Vedi Richardson et al 2011⁵).

I dati sul numero di denti otturati nella popolazione americana provengono dal National Health and Nutrition Examination Survey, un'indagine nazionale su circa 12,000 persone di età pari o superiore a 24 mesi, completata l'ultima volta nel 2001-2004 dal National Center for Health Statistics, una divisione dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. È un'indagine statisticamente valida che rappresenta l'intera popolazione degli Stati Uniti.

L'indagine ha raccolto dati sul numero di superfici dentali riempite, ma non sul materiale di riempimento. Per correggere questa carenza, il gruppo di Richardson ha ipotizzato tre scenari, tutti suggeriti dalla letteratura esistente: 1) tutte le superfici riempite erano in amalgama; 2) il 50% delle superfici riempite erano in amalgama; 3) Il 30% dei soggetti non aveva amalgama e il 50% del resto era amalgama. Nello scenario 3, che presuppone il minor numero di otturazioni in amalgama, le medie calcolate del dosaggio giornaliero effettivo di mercurio erano:

Bambini piccoli 0.06 µg-Hg / kg-giorno
Bambini 0.04
Adolescenti 0.04
Adulti 0.06
Anziani 0.07

Tutti questi livelli di dose giornaliera assorbita soddisfano o superano la dose giornaliera assorbita di Hg0 associata ai REL pubblicati, come si vede nella Tabella 2.

Il numero di superfici in amalgama che non supererebbe il REL dell'EPA statunitense di 0.048 µg-Hg / kg-giorno è stato calcolato, per bambini piccoli, bambini e adolescenti: 6 superfici. Per adolescenti, adulti e anziani, sono 8 superfici. Per non superare il REL dell'EPA della California, quei numeri sarebbero 0.6 e 0.8 superfici.

Tuttavia, queste esposizioni medie non raccontano l'intera storia e non indicano quante persone superano una dose "sicura". Esaminando l'intera gamma del numero di denti otturati nella popolazione, Richardson ha calcolato che attualmente ci sarebbero 67 milioni di americani la cui esposizione al mercurio da amalgama supera il REL imposto dall'EPA statunitense. Se fosse applicato il più rigoroso REL California, quel numero sarebbe di 122 milioni. Ciò contrasta con l'analisi della FDA del 2009, che considera solo il numero medio di denti riempiti, consentendo così all'esposizione della popolazione di adattarsi solo all'attuale EPA REL.

Per amplificare questo punto, Richardson (2003) ha identificato diciassette articoli in letteratura che presentavano stime dell'intervallo di dosaggio dell'esposizione al mercurio da otturazioni in amalgama. ²³ La figura 3 li raffigura, oltre ai dati del suo articolo del 2011, che rappresentano in forma grafica il peso dell'evidenza. Le linee rosse verticali indicano le dosi equivalenti del REL dell'EPA della California, il più severo dei limiti normativi pubblicati per l'esposizione ai vapori di mercurio, e del REL dell'EPA statunitense, il più indulgente. È evidente che la maggior parte dei ricercatori i cui documenti sono rappresentati nella Figura 3 concluderebbero che l'uso illimitato di amalgama provocherebbe una sovraesposizione al mercurio.

Il futuro dell'amalgama dentale

Al momento della stesura di questo documento, giugno 2012, la FDA non ha ancora annunciato una conclusione alle sue deliberazioni sullo stato normativo dell'amalgama dentale. È difficile vedere come l'agenzia sarà in grado di dare all'amalgama il via libera per un uso illimitato. È chiaro che l'uso illimitato può esporre le persone a mercurio in eccesso rispetto al REL dell'EPA, lo stesso limite che l'industria elettrica a carbone è costretta a rispettare e a spendere miliardi di dollari per farlo. L'EPA stima che a partire dal 2016, la riduzione delle emissioni di mercurio, insieme a fuliggine e gas acidi, farebbe risparmiare $ 59 miliardi a $ 140 miliardi di costi sanitari annuali, prevenendo 17,000 morti premature all'anno, insieme a malattie e giornate lavorative perse.

Inoltre, il contrasto tra l'approccio di Mackert e quello di Berglund alla sicurezza dell'amalgama e l'approccio di Richardson evidenzia la polarizzazione che ha caratterizzato le storiche "guerre dell'amalgama". O diciamo "non può ferire nessuno" o "è destinato a ferire qualcuno". In questa epoca di buona odontoiatria restaurativa a base di resina, quando un numero crescente di dentisti si esercita completamente senza amalgama, abbiamo una facile opportunità di vivere secondo il principio di precauzione. È il momento giusto per consegnare l'amalgama dentale al suo posto d'onore nella storia dentale e lasciarlo andare. Dobbiamo andare avanti con il suo debutto: sviluppare metodi per proteggere i pazienti e il personale dentale dall'eccessiva esposizione quando vengono rimosse le otturazioni; proteggere il personale da elevate esposizioni momentanee, come accade quando si svuotano le trappole di particolato.

Mercurio dentale può essere solo una piccola parte del problema globale di inquinamento da mercurio, ma è la parte di cui noi dentisti siamo direttamente responsabili. Dobbiamo continuare i nostri sforzi di protezione ambientale, per isolare le acque reflue cariche di mercurio dal flusso di acque luride, anche se ne interrompiamo l'uso per motivi di salute umana.

Stephen M. Koral, DMD, Fiaomt

_________

Per dettagli più completi su questo argomento, vedere "Valutazione del rischio di amalgama 2010" ed "Valutazione del rischio di amalgama 2005. "

Nella sua forma finale, questo articolo è stato pubblicato nell'edizione di febbraio 2013 del "Compendio di formazione continua in odontoiatria." 

Ulteriori discussioni sulla valutazione del rischio in relazione all'amalgama dentale possono essere lette anche nel "Carta di posizionamento IAOMT contro l'amalgama dentale. "

Riferimenti

1 Masi, JV. Corrosione dei materiali da restauro: il problema e la promessa. Simposio: Status Quo and Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29 aprile-1 maggio (1994).

2 Haley BE 2007. La relazione tra gli effetti tossici del mercurio e l'esacerbazione della condizione medica classificata come malattia di Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Dissoluzione a lungo termine del mercurio da un amalgama che non rilascia mercurio. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Alcune caratteristiche elettrochimiche della corrosione in vivo delle amalgame dentali. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C excludedill, S Douma e J Gravière. 2011. Esposizione al mercurio e rischi da amalgama dentale nella popolazione degli Stati Uniti, dopo il 2000. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Otturazioni dentali "d'argento" dei denti: una fonte di esposizione al mercurio rivelata dalla scansione di immagini del corpo intero e dall'analisi dei tessuti. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Imaging a corpo intero della distribuzione del mercurio rilasciato dalle otturazioni dentali nei tessuti delle scimmie. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (United States Environmental Protection Agency). 1995. Mercurio, elementare (CASRN 7439-97-6). Sistema integrato di informazione sui rischi. Ultimo aggiornamento 1 giugno 1995. On-line su:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (California Environmental Protection Agency). 2008. Mercurio, inorganico - Livello di esposizione di riferimento cronico e riepilogo della tossicità cronica. Office of Environmental Health Hazard Assessment, California EPA. In data dicembre 2008. Sintesi in linea all'indirizzo: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Dettagli disponibili su: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Effetti neurocomportamentali cronici del mercurio elementare nei dentisti. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian e C Smith. 2009. Vapore di mercurio (Hg0): incertezze tossicologiche continue e definizione di un livello di esposizione di riferimento canadese. Tossicologia e farmacologia regolatorie, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Proposta per una concentrazione di riferimento rivista (RfC) per i vapori di mercurio negli adulti. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Misurazione del tremore delle mani indotto dall'esposizione industriale al mercurio metallico. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Riflessi cardiovascolari e bassa esposizione a lungo termine ai vapori di mercurio. Int. Arco. Occup. Environ. Salute 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Sintomi soggettivi e prestazioni psicologiche dei lavoratori cloro-alcali. Scand. J. Ambiente di lavoro. Salute 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Reperti EEG in lavoratori cloro-alcalini sottoposti a bassa esposizione a lungo termine ai vapori di mercurio Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interazione del mercurio inorganico con quello organico nel loro metabolismo nel corpo umano. Int. Arco. Occup. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. L'associazione tra un polimorfismo genetico della coproporfirinogeno ossidasi, l'esposizione al mercurio dentale e la risposta neurocomportamentale negli umani. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. e Berglund A. 1997. Esposizione al mercurio da otturazioni in amalgama dentale: dose assorbita e possibilità di effetti nocivi sulla salute. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Valutazione dell'esposizione al mercurio e dei rischi derivanti dall'amalgama dentale. Preparato per conto del Bureau of Medical Devices, Health Protection Branch, Health Canada. 109p. In data 18 agosto 1995. In linea a: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM e M. Allan. 1996. A Monte Carlo Assessment of Mercury Exposure and Risks from Dental Amalgam. Valutazione del rischio umano ed ecologico, 2 (4): 709-761.

22 FDA statunitense. 2009. Regola finale per l'amalgama dentale. In linea a: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Ampliato da: Richardson, GM 2003. Inalazione di particolato contaminato da mercurio da parte dei dentisti: un rischio professionale trascurato. Valutazione del rischio umano ed ecologico, 9 (6): 1519 - 1531. Cifra fornita dall'autore tramite comunicazione personale.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Rapporti tra le concentrazioni di mercurio nell'aria e nel sangue o nelle urine dei lavoratori esposti ai vapori di mercurio. Ann. Occup. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Esposizione umana al mercurio e all'argento rilasciati dai restauri in amalgama dentale. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.